Антибактериальные лекарственные средства. Методы стандартизации препаратов - Хабриев Р.У.
ISBN 5-255-04072-1
Скачать (прямая ссылка):
Таблица 7.12. Карбапенемы в сравнении с цефалоспоринами III-IV поколений
Спектр активности Карбапенемы Цефалоспорины
III поко IV поко
ления ления
Грамотрицательные бактерии, про
дуцирующие БЛРС** +++ --- ±
MRSA --- --- ---
Энтерококки* + - -
Анаэробы +++ ± ±
Перекрестная резистентность с р- Нет Да, III-IV поко
лактамами лении
Монотерапия тяжелых инфекций Как правило Не всегда***
* Кроме Е. faecium.
**БЛРС — р-лактамазы расширенного спектра.
*** Часто применяются в сочетании с метронидазолом, аминогликозидами.
236
Таблица 7.13. Фармакокинетические характеристики меропенема и имипенема
Фармакокинетические параметры
Меропенем
Имипенем
Связывание с белками, %
Т1/2, ч
Особенности распределения, проникновение через ГЭБ
Метаболизм
Пути выведения
2
0.96
13-21
0.93
Создают высокие концентрации в большинстве органов и тканей, проникают через ГЭБ, при воспалении мозговых оболочек концентрации в ликворе составляют 15-20 % от уровня в плазме
Нет
Почки, 65-79 % в неизмененном виде
Инактивируется в почках ферментом дегидропептидазой I, для ингибирования которой необходим циластатин; 25 % — внепочечный метаболизм Почки, 70 % — в не измененном виде, 25-29 % — в виде метаболитов
Принципиальным отличием меропенема является то, что он не разрушается почечной дегидропептидазой I и поэтому не требует добавления ингибитора этого фермента — циласта-тина. Одной из особенностей имипенема является его гидролиз в почках ферментом дегидропептидазой I (в отличие от имипенема), разрушающей 60-95 % введенной дозы препарата. При этом концентрация активного препарата в моче недостаточна для эрадикации возбудителей при инфекциях мочевыводящих путей. Для снижения метаболизма имипенема в почках применяется ингибитор дегидропептидазы I — циластатин, обладающий сходным с имипенемом фармакокинетическим профилем. В случае применения без циластина имипенем разрушается этим ферментом и не создает терапевтические концентрации в моче.
Фармакодинамика
Фармакодинамика карбапенемов сходна с фармакодинамикой других р-лактамных антибиотиков. Согласно современным представлениям, их бактерицидное действие зависит не от максимальной концентрации (как, например, для аминогликозидов), а от времени поддержания уровня в крови выше МПК для данного возбудителя. Не следует стремиться к тому, чтобы концентрация превышала МПК в
237
10-15 раз; достаточно ее поддержания на уровне 2-4-крат-ных значений. Повышение концентрации р-лактамов выше этого уровня не приводит к увеличению эффекта, т. е. большее значение имеет не величина разовой дозы, а кратность введения карбапенемов.
Важным свойством карбапенемов является наличие пост-антибиотического эффекта в отношении не только грамполо-жительных, но и грамотрицательных микроорганизмов, однако нет клинических данных о возможности увеличения интервала между введением (меропенем и имипенем обычно вводят 3-4 раза в сутки). Результаты клинических исследований и большой опыт, накопленный в том числе и в России, показывают, что даже при самом тяжелом течении болезни пациентам достаточно вводить 2-3 г карбапенемов в сутки. Исключением являются пациенты с менингитом, которым можно вводить только меропенем в дозе 6 г/сут.
HP
Карбапенемы характеризуются хорошей переносимостью и низкой частотой развития HP. Наиболее часто отмечаются реакции в месте введения препаратов и реакции со стороны ЖКТ: диарея, тошнота и рвота. Тошнота и рвота чаще возникают при назначении имипенема, поэтому его следует вводить в/в в виде длительной капельной инфузии 0.5 г в течение 20-30 мин. При использовании меропенема тошнота и рвота отмечаются реже, что позволяет вводить его в/в в течение 5 мин.
При применении карбапенемов возможны обратимая эози-нофилия, нейтропения, лейкопения, очень редко — агранулоцитоз, обратимая тромбоцитопения.
У пациентов с аллергией на р-лактамы возможно развитие перекрестной аллергической реакции немедленного типа к карбапенемам (анафилактический шок, отек Квинке, крапивница и др.).
В очень редких случаях при терапии имипенемом отмечается повышение судорожной готовности, что может приводить к возникновению судорог (0.2-1.5 %) у тех пациентов, которые имеют определенные факторы риска (черепно-моз-говая травма, инсульт, эпилепсия; почечная недостаточность; пожилой возраст; превышение рекомендованных доз имипенема). Меропенем не влияет на порог судорожной готовности, что позволяет применять его для лечения менингита.
238
Показания к назначению
Имипенем и меропенем при назначении в одинаковых дозах обладают сходной клинической эффективностью. Монотерапия карбапенемами является такой же действенной, а в ряде случаев превосходит по эффективности традиционно применяемые комбинации. Каждый из этих антибиотиков может использоваться как препарат выбора для эмпирической монотерапии тяжелых, угрожающих жизни инфекций: нозокомиальные инфекции, тяжелые инфекции полимикробной этиологии (особенно вызванные ассоциациями аэробов и анаэробов) мягких тканей, костей, дыхательных путей, брюшной полости и малого таза; осложненные инфекции мочевыводящих путей; инфекции у пациентов с нейтропенией; бактериальный эндокардит (имипенем/циластин), а также при неэффективной эмпирической терапии тяжелых инфекций у пациентов, получавших другие антибиотики.
