Инфузионная терапия - Гуменюк Н.И.
ISBN 966-7619-55-9
Скачать (прямая ссылка):
Основы инфузионной терапии
191
Дегидратационный шок
Основной задачей инфузионной терапии при дегидратационном шоке является регидратация. Для этого используются сбалансированные по основным электролитам гипоосмотические или изоосмотические растворы кристаллоидов: раствор натрия хлорида, раствор Рингера, Рингер-лактат, ацесоль, дисоль, трисоль, реосорбилакт, ксилат и другие. Коллоидные растворы при дегидратационном шоке играют меньшую роль, однако они также находят применение для повышения онкотического давления плазмы. При проведении регидратации общий объем инфузий зависит от величины внешних или внутренних потерь жидкости и может достигать значительных величин (до 10 л в сутки). При этом очень важное значение приобретает контроль за центральной гемодинамикой, ЦВД, диурезом и лабораторными показателями крови (кислотно-щелочное равновесие, клеточный состав, коагулограмма).
Ожоговый ШОК
Лечебные мероприятия, проводимые при ожоговом шоке, направлены на устранение болевого синдрома, волемических расстройств и нормализацию реологических свойств крови, поэтому инфузионная терапия является неотъемлемой частью лечения пострадавших с тяжелыми ожогами.
Объем инфузионных растворов, который необходимо ввести в первые сутки ожогового шока, традиционно рассчитывается по формуле, предложенной Эвансом (1952 г.):
V (мл) = 2 мл х площадь ожога (%) х масса тела (кг) + 2000 мл 5 % раствора глюкозы. (5)
В зависимости от тяжести шока используются разные соотношения кристаллоидов и коллоидов. При тяжелом шоке, вызванном ожогами площадью не более 50 % поверхности тела, весь объем инфузионных сред должен состоять на 2/3 из растворов кристаллоидов и на 1/3 — из коллоидов, а при крайне тяжелом шоке и ожогах свыше 50 % поверхности тела соотношение кристаллоидов и коллоидов составляет 1:1. У обожженных старше 50 лет, из-за опасности перегрузки малого круга кровообращения, суточный объем инфузионных средств уменьшают по сравнению с расчетным по формуле Эванса в 1,5-2 раза.
Во вторые сутки объем инфузий сокращают в 2 раза, а на третьи сутки — в
3 раза по сравнению с первыми сутками. Темп вливания жидкостей в первые сутки должен быть таким, чтобы за первые 8 ч после получения поражения было введено не мене половины рассчитанного суточного объема. Например, если инфузионная терапия начинается через 2 ч после травмы, то половина рассчитанного количества жидкости должна быть введена в течении 6 ч. В дальнейшем количество и скорость введения лечебных средств корректируются на основании динамики показателей диуреза, гематокрита, гемоглобина, пульса и артериального давления.
192
Глава 4
Качественный состав инфузионных сред обусловлен особенностями патофизиологии ожогового шока. Поскольку при ожогах из сосудистого русла вместе с плазмой выходит большое количество ионов натрия, то инфузионная терапия в первую очередь преследует цель восполнения ОЦК и восстановления содержания натрия в плазме крови. Для этого используются физиологический раствор, раствор Рингера, Рингер-лактат, реосорбилакт.
Введение раствора коллоидов вначале также преследует цель восполнения ОЦК и нормализации гемодинамики, поэтому в первые часы поле травмы необходимо введение декстранов или гидроксиэтилкрахмалов. Введение белковых растворов при ожоговом шоке весьма актуально вследствие развивающейся гипопротеинемии, однако это целесообразно начинать спустя 12-16 ч после начала инфузионной терапии, когда наступает некоторое уравновешивание внутри- и внесосудистого секторов. Наибольший эффект обеспечивает нативная плазма, которая имеет все белковые фракции и влияет на осмотические и онкотические свойства крови. Растворы альбумина используют несколько позже, когда уменьшается нарушение проницаемости сосудистой стенки и прекращается нарастание отека в зоне ожога. Скорость инфузии белковых препаратов зависит от массы пациента, ее проводят из расчета 1-2 мл/кг/ч.
При тяжелом и крайне тяжелом ожоговом шоке и при поздно начатой терапии введение растворов кристаллоидов и коллоидов в расчетных количествах не всегда обеспечивает поддержание артериального давления на необходимом уровне. В этих случаях следует не увеличивать объем вводимых жидкостей, так как это может привести к увеличению объема секвестрированных жидкостей, а применять препараты, улучшающие сократимость миокарда и увеличивающие сердечный выброс, а также глюкокортикоидные гормоны.
У больных с термическими поражениями дыхательных путей особенностью инфузионной терапии является необходимость большой осторожности в определении объема и скорости инфузии. При превышении объема вливаний имеется угроза развития отека легких, а снижение количества вводимых жидкостей может вызвать снижение перфузии почек. В таких случаях вводят гипертонический раствор натрия хлорида.
Септический шок
При лечении септического шока терапевтический комплекс состоит из антибактериальной терапии, коррекции расстройств кровообращения и дезинток-сикационных мероприятий.
