Инфузионная терапия - Гуменюк Н.И.
ISBN 966-7619-55-9
Скачать (прямая ссылка):
Надключичный доступ используется реже подключичного, несмотря на некоторые его преимущества: при нем игла проходит дальше от плевры, поэтому риск пневмоторакса меньше; имеются более четкие анатомические ориентиры; расстояние от кожи до вены короче (0,5-4 см), поэтому для достижения вены необходимо пройти только поверхностную фасцию.
Из нескольких методов предпочтение отдается доступу из точки Коффа.
Больной лежит на спине без подушки, руки вытянуты вдоль туловища. Голова немного повернута в сторону, противоположную месту пункции. Более предпочтительной стороной для пункции является левая. Врач находится со стороны пункции.
Точка введения иглы находится в углу, образованном наружным краем ключичной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу направляют под углом 45° к сагиттальной плоскости и под углом 15° к фронтальной. Обычно в вену удается попасть на глубине 1-3 см от кожи. После удачной пункции катетеризируют вену.
Осложнения катетеризации подключичной вены делятся на 3 группы:
1. Осложнения, связанные с техникой пункции и катетеризации. К ним относятся: повреждение грудного лимфатического протока, повреждения плевры и легкого с развитием пневмо-, гемо-, гидро- или хилоторакса; повреждения плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы, воздушная эмболия. К осложнениям относится и травма подключичной артерии, возможная, если пункция вены проводится на вдохе, когда просвет ее резко уменьшается, или если артерия находится не позади, а впереди вены. Иногда катетер может проникнуть во внутреннюю яремную вену. Данное осложнение сопровождается нарушением оттока венозной крови из этой вены, отеком головного мозга, соответствующей половины лица и шеи. При ретроградном введении во внутреннюю яремную вену лекарственных веществ возможно развитие расстройств мозгового кровообращения, могут появляться боли в области шеи, иррадиирущие в наружный слуховой проход. Во внутреннюю яремную вену также может мигрировать фрагмент проводника, случайно отсеченный острием пункционной иглы.
Основы инфузионной терапии
187
2. Осложнения, вызванные неправильным положением катетера. Это — длительное кровотечение из пункционного отверстия в вене, перфорации стенки вены или предсердия проводником или катетером, миграция катетера в полости сердца или даже в легочную артерию, сердечные аритмии, отрезание фрагмента проводника острием иглы и попадание его в полость сердца.
3. Осложнения, обусловленные длительным нахождением катетера в вене. К ним относятся различные виды ангиогенных инфекций (тромбофлебит, нагноение мягких тканей по ходу катетера, "катетерный" сепсис, септицемия, септико-пиемия) и тромбозы (флеботромбоз, тромбоэмболия легочной артерии).
Катетеризации внутренней яремной вены. К ней прибегают крайне редко и лишь при невозможности катетеризации подключичных вен. Для этого, как правило, используют высокий медиальный доступ по Воулангеру.
Больной лежит на спине, головной конец опускают на 25°. Шею больного разгибают, положив под плечи валик, и поворачивают голову в противоположную от места пункции сторону. Руки больного вытянуты вдоль туловища. Более предпочтительной является пункция правой яремной вены. Врач, выполняющий катетеризацию, находится у головы больного со стороны, противоположной стороне пункции. Место пункции определяется на уровне верхнего края щитовидного хряща (уровень шестого позвонка) у медиального края грудино-клю-чично-сосцевидной мышцы. Иглу вводят под грудино-ключично-сосцевидную мышцу, вдоль ее задней поверхности под углом 10° к поверхности кожи. После того, как игла выйдет на 2 см на латеральный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ее направляют более поверхностно. В вену обычно попадают на глубине 2-4 см от места пункции на коже. Сразу после попадания в вену иглу направляют вдоль оси вены в центральном направлении и вводят в вену на 1-2 см. Катетеризируют вену и проксимальный конец катетера фиксируют, обернув его вокруг уха.
Катетеризация бедренной вены. Очень часто сопровождается тяжелыми осложнениями, поэтому её следует использовать только в тех случаях, когда катетеризация других вен невозможна. Выполняется согласно методике Даффи. Положение больного — лежа на спине. Под ягодицы пациента подкладывают подушку, чтобы паховая область выступала кверху, бедро отводят и поворачивают кнаружи. Место пункции находится на 1 см медиальнее бедренной артерии, непосредственно под паховой связкой. Из точки пункции иглу направляют к голове больного. Шприц с иглой приподнимают над поверхностью кожи на 20-30° и вводят иглу. Обычно в вену попадают на глубине 2-4 см.
188
Глава 4
Системы для инфузий
Инфузионные системы предназначены для вливания жидких препаратов и растворов. Современные системы состоят из устройства прокалывания крышки флакона с встроенным воздушным клапаном и воздушным фильтром; прозрачной камеры; длинной гибкой трубки с регулятором течения инфузионной жидкости; участка из латекса, позволяющего делать дополнительные инъекции во время вливания.
