Инфузионная терапия - Гуменюк Н.И.
ISBN 966-7619-55-9
Скачать (прямая ссылка):
Для пункции и катетеризации подключичной вены предложены под- и надключичные доступы.
Подключичный доступ используется наиболее часто. Это связано с тем, что он обеспечивает наибольшую частоту успешных попаданий в вену.
Больного укладывают на спину с приведенными к туловищу руками. Желательно опустить головной конец стола на 25°. Голову больного поворачивают в противоположную от пункции сторону для натяжения задней лестничной мышцы, что способствует набуханию вены. Чтобы область ключицы выступала над плечевой областью, под грудную клетку подкладывают валик. Руку пациента со стороны пункции оттягивают книзу. Катетеризацию подключичной вены лучше проводить справа, так как слева имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, к тому же плевра справа находится дальше, чем слева. Кроме того, путь через правую подключичную вену в верхнюю полую вену более короткий и прямой. Положение врача — со стороны катетеризируемой вены.
Основы инфузионной терапии
185
Как уже указывалось выше, при катетеризации центральных вен особое внимание следует уделять асептике и антисептике. Перед пункцией производят местную анестезию кожи в области предстоящей манипуляции.
Пункцию подключичной вены при подключичном доступе осуществляют двумя способами: по методу Аубаниака или по методу Вильсона.
При методе Аубаниака иглу вводят на 1 см ниже ключицы на границе между ее внутренней и средней третями под углом 45° к ключице и 30° по отношению к коже. После прокола кожи иглу медленно проводят в пространство между ключицей и 1-м ребром, направляя кончик иглы позади ключицы к верхнему краю грудино-ключичного сочленения. Игла обычно попадает в конечный участок подключичной вены на глубине 1-1,5 см у новорожденных, 1,5-2,5 см у детей до 5 лет, 3-4 см у взрослых.
При методе Вильсона точка введения иглы находится на 1 см ниже середины ключицы. Иглу направляют медиально и вверх между ключицей и 1-м ребром к треугольнику, образованному ключичной мышцей и грудинной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
При обоих методах продвижение иглы в глубину мягких тканей прекращается с момента появления крови в шприце. Осторожно потягивая поршень на себя, под контролем поступления крови в шприц иглу проводят в просвет сосуда на 1-1,5 см. Следует помнить, что просвет подключичной вены меняется в зависимости от фазы дыхания: увеличивается на выдохе и уменьшается на вдохе вплоть до его исчезновения. Амплитуда колебаний может достигать 7-8 мм. Для профилактики воздушной эмболии в момент отсоединения иглы или катетера от шприца или системы для вливания больного просят сделать глубокий вдох, задержать дыхание и закрывают канюлю иглы пальцем, а во время ИВЛ увеличивают давление в дыхательном контуре. Целесообразно избегать проведения пункции кашляющим больным или когда больной находится в полусидячем положении.
Отсоединив шприц, через просвет иглы вводят проводник на глубину не менее чем длина катетера, после чего иглу осторожно удаляют, оставляя проводник. Насадив на проводник катетер, его продвигают в просвет вены на 8-12 см вращательно-поступательными движениями, а затем извлекают проводник. Катетер должен проникнуть в вену свободно, без усилия, а конец его должен располагаться в верхней части верхней полой вены, над перикардом, в зоне максимального кровотока, что предупреждает появление эрозий или перфорации вены, правого предсердия и желудочка. Это соответствует уровню сочленения 2-го ребра с грудиной, где образуется верхняя полая вена. Длина вводимой части катетера должна определяться глубиной введения иглы с прибавлением величины расстояния от грудино-ключичного сочленения до нижнего края 2-го ребра. Производят контрольную аспирацию крови. Правильное местонахождение катетера распознается по синхронному движению крови в нем с амплитудой до 1 см. Если уровень жидкости в катетере при каждом вдохе больного "уходит” внутрь — внутренний конец катетера установлен правильно. Если жидкость активно выходит обратно — катетер достиг предсердия или даже желудочка. По завершении каждой инфузии катетер закрывают специальной заглушкой-проб-
186
Глава 4
кой, предварительно заполнив его раствором гепарина из расчета 1000-2500 ЕД на 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Это можно сделать и путем проколов пробки тонкой иглой. Наружный конец катетера должен быть надежно фиксирован к коже (предпочтительнее лейкопластырем). Фиксация катетера препятствует его движениям, способствующим механическому и химическому раздражению интимы, и уменьшает инфицирование путем миграции бактерий с поверхности кожи в глубжележащие ткани. Во время инфузии или временной блокады катетера заглушкой необходимо следить за тем, чтобы катетер не заполнялся кровью, так как это может привести к его быстрому тромбированию. Во время ежедневных перевязок следует оценивать состояние окружающих мягких тканей, использовать бактерицидный пластырь.
Препятствием для пункции вены подключичным доступом иногда бывает избыточно выраженный костно-связочный аппарат, не позволяющий провести катетер по проводнику.
