Инфузионная терапия - Гуменюк Н.И.
ISBN 966-7619-55-9
Скачать (прямая ссылка):
ОН ОН ОН ОН ОН ОН
116
Глава З
Сорбитол, или D-сорбит (D-глюцит), в природе в большом количестве содержится в ягодах рябины, соке вишен, слив, яблок. В промышленности его получают гидрированием D-глюкозы. Маннитол, или D-маннит — основной компонент манны — застывших соков ясеня и платана. Его получают восстановлением D-фруктозы.
Диуретический эффект сорбитола и маннитола объясняется следующими положениями: а) их высокой осмотической активностью; б) отсутствием у человека природных механизмов их реабсорбции в проксимальных почечных канальцах. Внутривенное введение вначале приводит к эвакуации жидкости из межклеточного пространства в сосуды и, следовательно, к увеличению объема циркулирующей плазмы. Во второй фазе происходят диффузия спиртов за пределы сосудистого русла и равномерное распределение в межклеточном матриксе. Одновременно начинается их фильтрация почками и наступает осмотический диурез. Как уже сказано, он обусловлен нарушением облигатной реабсорбции в проксимальных канальцах. Свободно фильтруясь в клубочках, сорбитол и маннитол, в отличие от глюкозы, не подвергаются реабсорбции в канальцах и поэтому проходят по всей их длине, создавая повышенное осмотическое давление, что вызывает усиленное выделение воды в просвет канальцев, т.е. обусловливает диуретический эффект. Диурез сопровождается значительным выделением натрия без существенного влияния на выделение калия. Эффективность препаратов тем больше, чем выше концентрация спиртов (10-20 %) и чем быстрее они вводятся в кровеносное русло. Изотонические (5 %) растворы гекситов не создают диуретический эффект.
Осмотические диуретики отнесены к препаратам для инфузионной терапии по ряду причин: временная функциональная олигурия у части больных ухудшает течение заболевания и послеоперационного периода; стимуляция же диуреза способствует быстрому выведению жидкости из сосудистого русла и восстановлению водного баланса организма, а при интоксикациях — более быстрому выведению с мочой токсических веществ. При этом, с одной стороны, с увеличенным количеством мочи из организма выводятся конечные продукты азотистого обмена, токсические вещества и в некоторой степени нормализуются водноэлектролитный и кислотно-щелочной балансы организма, что разрывает патогенетический порочный круг и позволяет выиграть время, необходимое для восстановления нормальной функции почек. С другой стороны, усиленный ток мочи по канальцевому отделу нефрона препятствует нарушению его проходимости и возникновению интерстициального отека с последующим колабированием. Это предотвращает переход функциональной почечной недостаточности в органическую. Таким образом, наряду с другими терапевтическими мероприятиями инфузионной терапии, подключение к лечению осмотических диуретиков крайне целесообразно, особенно для профилактики острой почечной недостаточности (Н. Т. Терехов, 1975). Осмотические диуретики находят широкое применение в клинической практике еще и потому, что их действие не связано с метаболическими процессами, происходящими в клетках нефрона.
Маннитол и сорбитол из организма выводятся не полностью, определенные
Препараты &я инфузионной терапии
117
их количества претерпевают метаболические превращения. Однако метаболизм обоих спиртов отличается друг от друга, поэтому терапевтическое действие каждого из препаратов имеет свои особенности.
Маннитол (синонимы: Маннит, Aerosmosol, Diosmol, Isotol, Manicol, Manitol, Mannidex, Mannigen, Mannistol, Mannitol, Mannyl, Osmitrol, Osmosal, Rectisol, Renitol). Экскреции почками подвергается не менее 80 % введенного препарата, и только незначительная часть его утилизируется в печени, превращаясь в маннозу и фруктозу. Поэтому основной эффект препарата — диуретический. Он наступает уже через 15 мин после внутривенного введения, а максимальное мочеотделение наблюдается на 2-3-м часу и у некоторых больных достигает 100 мл/ч. Преимуществом препарата является то, что он не усугубляет нарушений гемодинамики и может применяться при артериальной гипотензии.
Показаниями к применению маннитолаявляются:
— профилактика и лечение нарушений водно-солевого равновесия в результате избыточного введения жидкости;
— острая почетная недостаточность, наступающая при тяжелых ожогах, массивных травмах, гипотонии, печеночно-почечных заболеваниях, сепсисе, а также других состояниях, сопровождающихся олигоурией;
— местная внеклеточная гипергидратация, например, отек мозга, операции на головном мозге, т.к. дегидратирующее действие маннитола способствует снижению внутричерепного давления;
— гемотрансфузионные осложнения, возникающие при переливании несовместимой крови, при массивных трансфузиях крови, а также при других состояниях, сопровождающихся гемолизом;
— операции с искусственным кровообращением в целях предупреждения ишемии почек и связанной с ней острой почечной недостаточности (препарат обеспечивает усиление выведения жидкости после перфузии, понижает сопротивление почечных сосудов и усиливает в них кровоток, способствует выведению нефротоксинов);
