Инфузионная терапия - Гуменюк Н.И.
ISBN 966-7619-55-9
Скачать (прямая ссылка):
Наряду с печенью, высокой глюконеогенезной активностью обладают клетки почечных канальцев. Исходными соединениями в глюконеогенезе почек являются аминокислоты мышечной ткани. При длительном энергетическом голодании это приводит к массивному распаду мышечного белка. Другими важными исходными веществами для синтеза глюкозы служат лактат, образующийся в эритроцитах и мышечной ткани при недостатке О2, а также глицерин, образующийся при расщеплении жиров. В организме человека за счет глюконеогенеза образуется несколько сотен граммов глюкозы в сутки.
В ходе операции и в раннем послеоперационном периоде возрастающая потребность клеток в АТФ покрывается активизацией окислительного фосфорили-рования. При неадекватном дыхании и гипоксии тканей возрастает роль анаэробного гликолиза. Последний сопровождается повышенным образованием лактата и метаболическим ацидозом. Все это приводит к быстрому истощению депо гликогена, что служит стимулом для активизации глюконеогенеза, в свою очередь, сопровождающегося резорбцией жировой и мышечной тканей. При далеко зашедшем процессе это может иметь для организма крайне неблагоприятные и необратимые последствия.
Особую проблему раннего послеоперационного периода составляет нарушение белкового обмена. В количественном отношении белки образуют самую важную группу макромолекул. В организме человека массой 70 кг содержится примерно 10 кг белка, причем большая его часть локализована в мышцах. По сравнению с белками, доля других азотсодержащих веществ в организме незначительна. Поэтому баланс азота в организме определяется метаболизмом белков, который регулируется несколькими гормонами, прежде всего тестостероном и кортизолом.
Полученные с пищей белки подвергаются полному гидролизу в желудочно-кишечном тракте до аминокислот, которые всасываются и кровотоком распределяются в организме. 8 из 20 белковых аминокислот не могут синтезироваться в организме человека (незаменимые аминокислоты). Через кишечник и в небольшом объеме через почки организм постоянно теряет белок. В связи с этими неизбежными потерями ежедневно необходимо получать с пищей не менее 30 г белка. Аминокислоты не запасаются в организме, при их избыточном поступлении в печени окисляется или используется до 100 г аминокислот в сутки. Содер-
Патофизиологические аспекты состояний,
в лечении которых применяется инфузионная терапия
93
жащийся в них азот превращается в мочевину и в этой форме выделяется с мочой, а углеродная основа используется в синтезе углеводов, липидов или окисляется с образованием АТФ. Предполагается, что в организме взрослого человека ежедневно разрушается до аминокислот 300-400 г белка (протеолиз). В то же время примерно то же самое количество аминокислот включается во вновь образованные молекулы белков (белковый биосинтез). Высокий оборот белка в организме необходим потому, что многие белки относительно недолговечны: они начинают обновляться уже спустя несколько часов после синтеза, а полупе-риод их жизни составляет 2-8 дней. Еще более короткоживущими оказываются ключевые ферменты промежуточного обмена. Они обновляются через несколько часов после синтеза. Такое постоянное разрушение и ресинтез позволяют клеткам быстро приводить в соответствие с метаболическими потребностями уровень и активность наиболее важных ферментов. В противоположность этому, особенно долговечны структурные белки, гистоны, гемоглобин или компоненты цитоскелета. Разрушение белков происходит внутри клеток, частично в липосомах, но в основном в специализированных органеллах, так называемых протеасомах.
В нормальных условиях метаболизм азота сбалансирован, т.е. количества поступающего и выделяемого белкового азота примерно равны. Если выделяется только часть вновь поступающего азота, баланс положителен (например, при росте организма). При патологических состояниях, особенно после тяжелых операций, характерно наличие отрицательного баланса.
Отрицательный азотистый баланс — один из основных факторов, отягощающий ранний послеоперационный период. Непосредственно после операции суточная потеря белка может достигать 130 г. Превышение катаболизма белка над анаболизмом является причиной тяжелых дистрофических изменений всех органов и систем. Недостаток аминокислот проявляется в угнетении синтеза ферментов, гормонов и других регуляторных молекул всех уровней, белков плазмы крови, клеточных мембран и органелл и т. д. Белковое голодание сопровождается ухудшением синтетической функции печени, в частности, нарушается синтез белков плазмы крови. Это вызывает снижение онкотического давления крови и расстройства ее свертывающей системы. Уменьшение онкотического давления способствует перераспределению циркулирующей жидкости из сосудов в межклеточное пространство и приводит к снижению системного артериального давления. Развивающийся дисбаланс между уровнями отдельных факторов свертывающей системы крови проявляется как гипо-, так и гиперкоагуляцией.
При развитии гнойно-септических осложнений протекание послеоперационного периода отягощается возникновением эндогенной интоксикации. Эндогенная интоксикация связана с накоплением в тканях и средах организма биологически активных веществ, являющихся продуктами жизнедеятельности микроорганизмов и результатом ответа организма на микробные клетки. Согласно классификации, предложенной А.И.Каргшщенко, эндогенная интоксикация имеет три фазы. Для первой фазы характерно локальное накопление токсических продуктов в органах и тканях первичного патологического очага. Вторая фа-
