Инфузионная терапия - Гуменюк Н.И.
ISBN 966-7619-55-9
Скачать (прямая ссылка):
Условно все оперативные вмешательства можно разделить на несколько категорий.
1. Нетяжелые непродолжительные операции. К ним относятся операции, не сопровождающиеся обширным травмированием тканей, длящиеся относительно недолго (от нескольких минут до часа). Таких вмешательств достаточно много, их диапазон простирается от экстракции зуба до пластик грыжевых ворот.
2. Нетяжелые продолжительные операции. При этих вмешательствах тоже отсутствует выраженная травма тканей, однако длительность их может достигать 10-12 ч и более. Например, это реконструктивные микрососудистые операции.
Патофизиологические аспекты состояний,
в лечении которых применяется инфузионная терапия
89
3. Операции с обширной травмой тканей без существенной кровопотери. В основном, это ортопедические операции, при которых удается избежать выраженных кровотечений (ампутации, экзартикуляции, пластика крупных суставов и т.п.).
4. Те же, но с выраженной кровопотерей. К таким операциям можно отнести наиболее тяжелые ортопедические операции (межлопаточноторакальная или межподвздошнобедренная экзартикуляции) по поводу злокачественных опухолей конечностей, при которых кровопотеря может достигать многих литров.
5. Операции с интенсивным воздействием на рефлексогенные зоны, но без существенной кровопотери. К этим операциям относится большинство полостных операций (абдоминальные, торакальные, торакоабдоминальные).
6. Те же, но с выраженной кровопотерей. Чаще всего, это полостные операции по поводу злокачественных опухолей, особенно внеорганных (забрюшин-ных и др.).
7. Операции с использованием аппаратов искусственного кровообращения.
Рассмотрим, под влиянием каких факторов, могущих вызвать шок, находится организм больного в ходе тех или иных операций.
До начала любого из вмешательств в организм вводятся медикаменты, подготавливающие его к наркозу, и непосредственно средства для наркоза. Уже на данном этапе у сенсибилизированных больных потенциально возможны анафилактические реакции. Кроме этого, применение многих средств для наркоза из-за возможности побочных эффектов всегда чревато развитием токсических осложнений вплоть до токсического шока. Угроза его возрастает при особо длительных операциях, например, 2-го типа.
В ходе оперативных вмешательств особенно велико влияние на организм факторов, способных вызвать травматический шок: боль, геморрагия и травма тканей. С началом эры анестезии проблема боли заметно потеряла свою остроту, но это еще не позволяет окончательно сбрасывать ее со счетов. Все современные виды обезболивания (местная анестезия, ингаляционный наркоз, нейролеп-таналгезия) либо прерывают болевую им пульсацию на определенном уровне, либо снижают к ней чувствительность центральной нервной системы. Не следует забывать, что продукция тканевых медиаторов боли (брадикинин, биогенные амины и пр.) при этом не подавляется. При достаточно обширных травмах тканей (операции 3-го и 4-го типов) эти активные вещества поступают в кровь в ощутимых количествах и могут инициировать вазогенные гемодинамические нарушения. Одним из недостатков современного наркоза является невозможность блокирования передачи болевых импульсов в подкорковые структуры, особенно импульсов, которые формируются в рефлексогенных зонах жизненно важных органов и анатомических областей. К ним относятся: плевра, корни легких, средостение, перикард, сердце, аорта, брюшина, область чревного ствола, брыжейка и др. Выраженные болевые сигналы из рефлексогенных зон могут явиться причиной болевого шока, риск которого особенно велик в ходе операций 5-го и 6-го типов.
90
Особенно неблагоприятным обстоятельством хирургических вмешательств является кровопотеря. Быстрое (в течение нескольких секунд) одномоментное вытекание из просвета крупного сосуда от 100 мл и выше крови активизирует волюморецепторы. Учитывая, что в ходе наркоза проприосенсорная импульса-ция не прерывается, становится понятным, что кровопотеря всегда представляет собой шокогенный фактор. Особо небезопасны в этом смысле операции 4-го и 6-го типов.
Наконец, обширная травма тканей, особенно при операциях 3-го и 4-го типов, сопровождается выбросом активных тканевых веществ (кинины, серотонин, гистамин), которые не только отрицательно влияют на системную гемодинамику, но и способствуют гиперкоагуляции.
Таким образом, оперативное вмешательство — это крайнее, экстремальное состояние, характерная черта которого — наличие множества шокогенных факторов, поэтому она всегда приравнивается к предшоковуму состоянию. Это находит отражение в нарушениях макро- и микрогемодинамики, химизма крови, газообмена, функций нервной, эндокринной, иммунной систем, печени и почек. Разовьется ли шок, как быстро и в какой мере это произойдет, во многом зависит от того, насколько выражены и как сочетаются между собой разные шокогенные факторы, а самое главное — будут ли они устранены либо ослаблены своевременными квалифицированными действиями медицинского персонала.
Патофизиологические особенности раннего послеоперационного периода
