Инфузионная терапия - Гуменюк Н.И.
ISBN 966-7619-55-9
Скачать (прямая ссылка):
В раннем послеоперационном периоде инфузионная терапия имеет весьма многогранный характер и требует особо индивидуального подхода. Это связано с тем, что на даном этапе необходимо решать такие задачи, как борьба с травматическим, геморрагическим, гиповолемическим шоком, проведение детоксикации и т.д. Особой проблемой является восполнение энергетических и пластических потерь, что требует проведения полнообъемного парентерального питания, которому посвящен следующий раздел данной главы.
Основы инфузионной терапии
197
Парентеральное питание
Парентеральное искусственное питание является одним из важнейших достижений клинической медицины, поскольку при невозможности полноценного энтерального питания проблема обеспечения больных питательными веществами всегда остро стояла перед врачами самых различных специальностей.
Наиболее широко парентеральное питание используется в хирургии, где оно составляет основу предоперационной подготовки ослабленных больных и ведения раннего послеоперационного периода. Не менее актуальна проблема парентерального питания в онкологической клинике, в клинике инфекционных болезней, у неврологических больных, в педиатрии и в других отраслях медицины.
В 1980 г. A. Wretlind и A. Shenkin сформулировали четыре группы показаний к парентеральному искусственному питанию:
— когда больной не может питаться через рот;
— когда больной не хочет питаться через рот;
— когда больной не должен питаться через рот;
— когда больной питается через рот неадекватно.
Существует также правило "7 дней или 7 % потери массы тела". Согласно этому правилу, парентеральное питание показано в том случае, если больной не принимает пищу в течение 7 дней или ежедневно теряет 7 % своей массы (при повышенном катаболизме).
Кроме этого, было выдвинуто три основных принципа искусственного питания. Это, во-первых, своевременность начала его проведения, позволяющая исключить развитие необратимой кахексии. Во-вторых, оптимальность сроков осуществления искусственного питания, которое должно проводиться до полной стабилизации трофического статуса. Наконец, в-третьих, должна соблюдаться адекватность искусственного питания состоянию пациента.
Основные задачи парентерального питания могут быть представлены следующими положениями: восстановление и поддержание водно-электролитного равновесия, энергетическое и пластическое обеспечение.
В настоящее время выделяют частичное и полное парентеральное искусственное питание. При частичном питании ограничиваются восполнением отдельных питательных ингредиентов. При полном питании в организм человека внутривенно вводятся все ингредиенты, необходимые для поддержания жизнедеятельности:
— пластические материалы,
— средства энергетического обеспечения;
— вода;
— электролиты;
— микроэлементы;
— витамины;
— стимуляторы усвоения средств парентерального питания.
Возможности парентерального способа питания больных и его техническая
основа проистекают из истории развития инфузионной терапии. Важнейшими
198
Глава 4
вехами на этом пути были первые внутривенные вливания растворов поваренной соли (Thomas Latta, 1831 г.) и растворов глюкозы (R.T.Woodyatt и др., 1915 г.), создание диализированного гидролизата казеина (Arvid Wretlind, 1944 г.), высокодисперсной жировой эмульсии "Интралипид” (Arvid Wretlind, 1957 г.) и, наконец, разработка методики катетеризации магистральных вен (Свен Сельдингер, 50-е гг.).
Сочетание использования растворов углеводов и аминокислот, наряду с использованием техники катетеризации магистральных вен, впервые создало возможность длительного полного парентерального искусственного питания. Приоритет такого подхода, получившего название "американского метода", принадлежит Stanley Dudrick и его сотрудникам (1966-1971 гг.). Они впервые установили, что энергетические потребности могут быть покрыты концентрированными растворами глюкозы, а пластические — аминокислотными препаратами с добавлением электролитов, витаминов и микроэлементов. Оказалось, что полное удовлетворение углеводами энергетической потребности организма позволяет ему использовать аминокислотный "излишек" для пластических нужд.
Однако отсутствие в этой схеме липидного компонента не позволяло сделать парентеральное питание в полной мере адекватным: пациенты нередко страдали дерматитами и другими осложнениями, вызванными дефицитом незаменимых жирных кислот.
В отличие от американского, так называемый "европейский метод" полного парентерального питания предполагает сочетание растворов углеводов и аминокислот с жировыми эмульсиями. Он получил широкое распространение после создания высокодисперсных жировых эмульсий.
Новым направлением нутриологии стала концепция "все в одном". Она состоит в совмещении в одном флаконе всех ингредиентов питания (углеводов, жиров, аминокислот, электролитов, микроэлементов и витаминов) с последующей круглосуточной инфузией полученной смеси. Технология была разработана и впервые внедрена C.Solasson и Н.Joyeux в 1972 г. Исследователи доказали стабильность различных питательных субстратов, помещенных в контейнер, изготовленный из этилвинилацетатной пленки. Для исключения бактериального и грибкового загрязнения инфузионная система должен иметь бактериальный фильтр, задерживающий частицы крупнее 1,2 мкм. Оказалось, что жировые эмульсии лучше переносятся и усваиваются именно при такой схеме. При этом также исключается повреждение интимы сосудов высокоосмолярными растворами и снижается риск метаболических расстройств, весьма характерных для полного парентерального питания.
