Инфузионная терапия - Гуменюк Н.И.
ISBN 966-7619-55-9
Скачать (прямая ссылка):
Основные задачи инфузионной терапии во время оперативных вмешательств решаются с помощью так называемой управляемой гемодилюции. Гемо-дилюция, или разведение крови — это естественная защитная реакция организма в ответ на стрессовые ситуации, нарушения гемодинамики, кровопотерю. При разведении крови снижается ее вязкость, уменьшается сопротивление току крови, облегчается работа сердца, улучшаются процессы микроциркуляции.
Основы инфузионной терапии
195
Так, снижение вязкости крови на 25 % увеличивает производительность сердца на 50 %. Однако естественная гемодилюция — процесс медленный, не успевающий проявиться в период оперативного вмешательства. Наоборот, в ходе оперативных вмешательств наблюдается противоположный процесс — уход воды во внутриклеточное пространство ("третье пространство"), из-за чего возникает дефицит не только внутрисосудистой жидкости, но и внеклеточной, что препятствует гемодилюции.
Управляемая гемодилюция как метод трансфузионной терапии начала применяться в конце 50-х годов во время операций с искусственным кровообращением для предупреждения травмирования эритроцитов в аппаратах искусственного кровообращения. При этом было отмечено, что при использовании гемодилюции у больных более гладко протекал послеоперационный период, резко уменьшилось число легочных и печеночных осложнений и случаев сердечной недостаточности. Учитывая это, с конца 60-х годов управляемую гемодилюцию начали использовать и при общехирургических операциях.
Первоначально применяли обменно-замещающую гемодилюцию — достаточно сложную манипуляцию, доступную лишь немногим специализированным учреждениям. В последующие десятилетия техника проведения интраопераци-онной гемодилюции в хирургической практике существенно изменилась. Сегодня она сводится к быстрому введению в ходе оперативных вмешательств больших объемов инфузионных растворов с целью увеличения ОЦК и создания резерва внеклеточной жидкости. Поэтому в настоящее время термин "гемодилюция" по-прежнему используется лишь в кардиохирургии, а в общей хирургии он уступил место термину "интенсивная инфузионная терапия".
На объём инфузионной терапии во время операции влияет много различных факторов. К ним относятся: объём внутрисосудистой жидкости до операции, функция сердца до операции, метод обезболивания, фармакология анестетика, положение больного на операционном столе, состояние терморегуляции, продолжительность операции, локализация и объем операции, наличие ишемии внутренних органов, функция сердца во время операции, состояние проницаемости капилляров и многое другое.
Объемная скорость инфузии должна обеспечивать адекватную производительность сердца и, соответственно, должную перфузию органов и тканей. Нередко для этого требуются большие объемы вливаний, порой со значительной скоростью. Преренальная олигурия — весьма частое явление, особенно в раннем послеоперационном периоде. В то же время существует определенный риск сердечной декомпенсации при гиперинфузиях. В течение многих лет, особенно до появления современных методов интраоперационного мониторинга за органами и системами больного, объем инфузий вычисляли на основе расчетов по эмпирическим формулам, исходя из локализации оперативного вмешательства и его продолжительности. Для абдоминальных вмешательств скорость инфузии составляла от 10 до 15 мл/кг/ч кристаллоидных растворов, плюс растворы, необходимые для возмещения кровопотери и введения лекарственных препаратов. Для торакальных вмешательств скорость инфузии составляла от 5 до 7,5 мл/кг/ч.
196
Глава 4
С введением в клиническую практику современного мониторинга гемодинамики и новых способов оперативных вмешательств указанные схемы не используются, уступив место индивидуальному подходу к каждому пациенту на основании знаний патофизиологии того или иного заболевания, метода хирургического вмешательства и фармакологических свойств применяемых анестетиков.
Следует сказать, что расчеты согласно приведенным выше формулам в целом достаточно точно отражают скорости инфузий, обеспечивающих адекватное восполнение дефицита внеклеточной жидкости.
Выбор того или иного инфузионного раствора основывается на правильной интерпретации различных показателей, характеризующих конкретную клиническую ситуацию, и сопоставимость с ней физико-химических свойств препарата. Нужно учитывать, что введенные кристаллоидные растворы распределяются в следующей пропорции: 25 % — во внутрисосудистом пространстве, 75 % — в интерстициальном. Растворы глюкозы распределяются несколько иначе: 12 % — во внутрисосудистом секторе, 33 % — в интерстициальном, а 55 % — во внутриклеточном. Коллоидные растворы обладают высоким осмотическим давлением, вследствие чего распределяются преимущественно во внутрисосудистом секторе и перемещают туда воду из интерстициального пространства. Ценным качеством низкомолекулярных коллоидов является их способность улучшать реологические свойства крови, что приводит к увеличению объема тканевого кровотока.
Таким образом, программа инфузионной терапии должна строиться на рациональном сочетании двух типов растворов. Главной составной частью интра-операционной инфузионной терапии являются кристаллоиды (солевые растворы и растворы глюкозы). Они обеспечивают доставку воды, электролитов, коррекцию кислотно-щелочного равновесия, гипогликемии; восполнение энергетических потерь. Наиболее широко по-прежнему используется изотонический раствор натрия хлорида, несмотря на то, что сбалансированные солевые растворы (раствор Рингера) гораздо более предпочтительны, а также 10 % раствор глюкозы. Для поддержания осмотического давления крови, увеличения объема внутрисосудистой жидкости, улучшения реологических свойств крови применяются коллоидные растворы. Сегодня в этой группе препаратов наиболее перспективными признаны производные гидроксиэтилкрахмала и декстраны.
