Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Комплексная реабилитационная программа для больных после перенесенного флеботромбоза: надежная профилактика рецидива заболевания, компенсация венозного оттока, предотвращение возникновения и прогрессирования ХВН, социальная адаптация пациента с сохранением им привычного уровня качества жизни.
В основе профилактики рецидивов флеботромбоза лежит устранение провоцирующих тромбообразование факторов: повреждений сосудистой стенки, замедления кровотока и изменений физико-химических свойств крови. С
275
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
целью длительной профилактики рецидива тромбообра-зовзния в условиях поликлиники применяют антикоагулянты непрямого действия. Предпочтительным является использование кумаринов (пелентан, синкумар, варфа-рин и др.) как менее токсичных препаратов.
Грубой ошибкой, часто допускаемой врачами поликлиник и пациентами, является ранняя отмена непрямых антикоагулянтов и их повторное назначение короткими курсами от 3—5 дней до 2—3 нед. При этом повышение индекса протромбина до 90—100 % без каких-либо клинических симптомов рассматривается как проявление тромбоза. Назначение непрямых антикоагулянтов короткими курсами с быстрой их отменой «расшатывает» систему гемостаза и создает предпосылки для «рикошетных» тромбозов.
Рецидиву тромбообразования способствует и венозный застой. Для ускорения потока крови необходимы регулярные сокращения мышц нижних конечностей, т.е. пациентам рекомендуется активный двигательный режим с ограничением статического пребывания в вертикальном положении.
Динамическая нагрузка необходима всем больным, перенесшим флеботромбоз, по следующим причинам. Физические упражнения способствуют компенсации венозного оттока из конечности; сокращение мышц обеспечивает рост концентрации важного антитромботического фактора — тканевого плазминогена; контроль массы гела без рациональных физических упражнений представляется проблематичным.
Весьма значимым положительным фактором является дозированная тренировочная ходьба, упражнения на велотренажере, ходьба на лыжах (без крутых подъемов и спусков), целесообразно занятие плаванием. Отдыхать следует с возвышенным положением ног, целесообразно поднимать ножной конец постели на 10—15 см, чтобы за ночь спадала отечность голеней.
Важным фактором, улучшающим флебодинамические показатели, является адекватная, постоянная эластическая компрессия нижних конечностей. Компрессионное лечение назначают на длительный, а в ряде случаев даже пожизненный срок всем больным. При этом могут
276
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
быть использованы специальные эластические бинты ограниченной степени растяжимости или медицинский компрессионный трикотаж.
Состояние после имплантации кава-фильтра или пли-кации нижней полой вены, вызывающих флебогипертензию в обеих нижних конечностях, являются абсолютными показаниями к двустороннему эластическому бандажу.
Флеботромбоз независимо от его причины создает ге-модинамические предпосылки для рецидива. Его риск многократно возрастает при травме, оперативном вмешательстве, особенно по поводу онкологических заболеваний, тяжелом инфекционном или соматическом заболевании. Во всех этих случаях возникают показания к превентивной антикоагулянтной терапии с предпочтительным использованием низкомолекулярных гепаринов.
После завершения приема непрямых антикоагулянтов больному должна быть спланирована программа комплексного медикаментозного лечения, направленная на улучшение гемореологии, микроциркуляции и лимфатического оттока, а также купирование симптомов венозной недостаточности, снижающих качество жизни. Фармакотерапию подавляющему большинству пациентов проводят длительное время, в течение нескольких лет, а иногда и пожизненно. Об этом должен быть информирован и пациент. Характер фармакотерапии не отличается от такового при лечении ХВН.
К рекомендациям общего характера относится рациональное питание — важный фактор, позволяющий контролировать массу тела, избыток которой усугубляет венозную недостаточность. Диета должна иметь некоторые особенности, учитывающие прием непрямых антикоагулянтов. В таких случаях необходимо исключить продукты, богатые витамином К (капуста, шпинат, щавель, печень, кофе и др.). Колебания внутрибрюшного давления во время акта дефекации отрицательно действуют на стенку вены поэтому важной частью диеты являются продукты оказывающие послабляющий эффект (растительное масло свекла, чернослив, инжир, бананы и др.).
личной™гирнрЫп требования должны предъявляться к личнои гигиене. Постоянная флебогипертензия приводит
277
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
к нарушению кровоснабжения кожи и перегрузке лимфатической системы. В этих условиях значительно снижается толерантность кожных покровов к различным повреждающим факторам, в том числе микробным. Гигиенический душ необходимо принимать ежедневно. При этом целесообразно в течение 10—15 мин. обливать каждую ногу струей теплой и прохладной воды попеременно. В то же время от ванн с очень горячей водой, бани, парной следует отказаться. Нежелательно загорать в жаркую погоду. Одежда должна быть достаточно просторной и комфортной. Не рекомендуется носить узкие трусы в виде «плавок» и плотно облегающие брюки из грубой ткани, сдавливающие на уровне паховой складки коллатеральные пути венозного оттока. Обувь должна быть удобной, на невысоком устойчивом каблуке.
