Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
272
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Клинически значимая ТЭЛА, как правило, возникает при тромбозе подколенно-бедренного и илиокавального венозных сегментов. Отмечено, что у больных с флеботромбозом голени, не получавших лечение антикоагулянтами в течение трех месяцев, рецидивирующий флеботромбоз возникал в 29 % случаев, а если в течение года — у 68 %, в то время как при лечении антикоагулянтами — только у 4 % больных [7, 28, 35]. Все это обуславливает необходимость точного установления диагноза и применения инструментальных методов исследования, для чего требуется экстренная госпитализация больного в стационар [35].
4.3.4. Лечение
Задачами лечения флеботромбсза являются:
• остановить распространение тромбоза;
• предотвратить ТЭЛА, которая угрожает жизни больного в острой фазе и является причиной вторичной хронической гипертензии малого круга кровообращения в отдаленном периоде;
• не допустить прогрессирования отека и тем самым предотвратить развитие возможной венозной гангрены и потери конечности;
• восстановить проходимость вен с тем, чтобы в дальнейшем избежать развития ПТФБ;
• предупредить рецидив тромбоза, который существенно ухудшает прогноз заболевания.
Консервативное лечение
Подозрение на острый флеботромбоз нижних конечностей, тем более подтвержденный диагноз, является абсолютным показанием к экстренной госпитализации больного. Если позволяют условия, пациент должен быть помещен в специализированный ангиохирургический стационар. Когда это невозможно, лечение флеботромбоза может быть проведено в общехирургическом или, в крайнем случае, в терапевтическом отделении. Сугубо амбулаторного лечения больных не должно быть, так как До применения инструментальных методов исследования,
273
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
а это можно сделать пока только в специализированных стационарах, нельзя выделить группу пациентов с эмбо-лоопасными тромбозами.
Проводимая в амбулаторных условиях антитромботи-ческая терапия, включая антикоагулянтную, может лишь препятствовать прогрессированию тромбоза, однако не в состоянии защитить больного с уже имеющимся флотирующим тромбозом от ТЭЛА. Поэтому амбулаторному лечению пациентов должна предшествовать кратковременная госпитализация, во время которой с помощью инструментального обследования следует определить характер тромботического поражения и разработать план амбулаторного лечения.
Режим
До инструментального обследования врач-хирург поликлиники должен исходить из предположения, что у пациента имеется флотирующий тромб. Поэтому транспортировка больного в стационар должна осуществляться в положении лежа (!) и до обследования необходимо соблюдение больным строгого постельного режима. Пораженную конечность необходимо поместить на шину Белера или приподнять ножной конец кровати под углом 15—20°. Применение локальной гипотермии по ходу проекции сосудистого пучка снижает проявления флебита и уменьшает боли.
Хирургическое лечение
Врач поликлиники должен знать об объемах оперативных вмешательств, выполняемых в стационаре при флеботромбозе, так как после выписки пациент должен находиться под постоянным диспансерным наблюдением по месту жительства.
Задачами оперативных вмешательств при остром венозном тромбозе служат предотвращение массивной ТЭЛА и восстановление проходимости венозного русла.
С целью предотвращения массивной ТЭЛА применяют следующие виды оперативных вмешательств: пликация нижней полой вены; перевязка магистральных вен; тромбэктомия; эндоваскулярные вмешательства.
Каждая из вышеуказанных операций может выполняться самостоятельно или в различных сочетаниях [35].
274
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Так как после тромбэктомии наблюдается значительный процент ретромбозов магистральных вен, на протяжении последних десятилетий интенсивно разрабатываются непрямые (эндоваскулярные) методы дезобструкции тромбированных вен и предупреждения ТЭЛА. Лечебные вмешательства выполняют, как правило, чрескожным внутривенным доступом под контролем рентге-нотелевидения. Они малотравматичны, проводятся под местной анестезией, позволяют воздействовать непосредственно на патологический очаг, по своей эффективности не уступают прямым хирургическим операциям [35].
Эндоваскулярная хирургия обладает широким набором технологий. Ведущее место среди них занимают регионарный тромболизис, баллонная ангиопластика и стентирование, имплантация кава-фильтров, методы восстановления кровотока по магистральным венам, легочной артерии и ее ветвям при острых нарушениях их проходимости.
Благодаря успехам эндоваскулярной хирургии эффективность этого вида лечения была значительно повышена за счет селективного введения тромболитического препарата через катетер, установленный непосредственно внутри тромботических масс.
4.3.5. Реабилитация больных, перенесших флеботромбоз
После перенесенного флеботромбоза наступает качественно иное патологическое состояние, называемое ПТФБ [35].
