Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Окраска кожи конечности варьирует от бледной до на-сыщенно-цианотичной. Примерно у четверти пациентов кожа пораженной конечности имеет молочно-белую окраску. Часто подобный цвет конечности отмечался у родильниц, что и обусловило в свое время появление термина «молочная нога» из-за восковой бледности всей нижней конечности (особенно бедра), связанной с сопутствующей артериальной вазоконстрикцией, имитирующей острую артериальную непроходимость. Такая псевдоэмболическая форма венозной патологии получила название белой флегмазии (phlegmasia alba dolens).
Чаще преобладает диффузный цианоз всей конечности до паховой складки, иногда он распространяется на нижние отделы живота и ягодичную область. Реже наблюдается «пятнистый» цианоз, который придает конечности мраморную окраску. Синюшность кожных покровов объясняется расширением венул и капилляров, застойным венозным полнокровием и повышенной утилизацией кислорода, обусловленной замедлением кровотока в тканях. В случае острого илиофеморального тромбоза
264
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
может развиваться так называемая «синяя флегмазия» (phlegmasia coerulea dolens) или, как ее называют по имени автора, впервые описавшего «синюю флегмазию», болезнью Г регуара.
Клинические проявления «синей флегмазии» (резкая боль в конечности, выраженный отек и цианоз, исчезновение пульсации периферических артерий) у большинства больных претерпевают обратное развитие. Иногда, наоборот, тяжесть гемодинамических нарушений в конечности нарастает, и тогда развивается венозная гангрена. Неправильно отождествлять венозную гангрену с тяжелой формой острого илиофеморального тромбоза. В основе венозной гангрены лежит тотальная окклюзия как магистральных, так и коллатеральных путей венозного оттока из пораженной конечности. Большое значение придается выраженности отека. В этом и заключается основное отличие венозной гангрены от тяжелой формы илиофеморального флеботромбоза, при которой еще сохраняются некоторые коллатеральные пути оттока крови. Полная блокада венозного оттока приводит к крайне тяжелым нарушениям гемодинамики, как регионарной (в пораженной конечности), так и центральной, венозная гангрена, как правило, влажная [35].
Развитие венозной гангрены конечности при флеботромбозе является редким, но чрезвычайно тяжелым и опасным осложнением. Больные принимают вынужденное положение в постели с максимальным расслаблением скелетной мускулатуры, что обеспечивается отведенной кнаружи приподнятой и умеренно согнутой в тазобедренном и коленном суставах конечности. В этих случаях пульсация артерий на стопе не определяется, прогрессирует интоксикация, шокоподобное состояние. Общее состояние больных, как правило, крайне тяжелое. Они жалуются на резкую слабость, головокружение, чувство стеснения в груди. Нарушения центральной гемодинамики связаны главным образом с депонированием в пораженной конечности огромного количества крови до А—5 л, что в свою очередь приводит к гиповолемичес-кому шоку, который и является наиболее частой причиной смерти.
265
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
При осмотре определяется бледность кожных покровов, тахикардия, значительное снижение артериального давления. У части больных развиваются явления печеночно-почечной недостаточности как следствие интоксикации, обусловленной некрозом тканей конечности, и при отсутствии экстренной помощи создается непосредственная угроза для жизни больного [9, 12].
Некротические изменения тканей пораженной конечности выявляются на Ф—8-й день от появления первых признаков венозного тромбоза, если терапия гиповоле-мического шока оказалась успешной. Чаще всего наблюдается гангрена дистальных отделов конечности, главным образом стопы и дистальной части голени, в единичных случаях бедра (гангрена Гершея-Снайдера), что диктует необходимость экстренного хирургического вмешательства.
Венозная гангрена в 40 % случаев встречается у больных со злокачественными новообразованиями. Наибольшая частота заболевания приходится на возраст от 40 до 70 лет. В значительном проценте случаев наблюдается двустороннее поражение нижних конечностей, что, как можно предположить, связано с распространением тромбоза на нижнюю полую вену. В такой ситуации исключается возможность перекрестного коллатерального оттока из нижних конечностей. Тяжесть состояния больных усугубляется также местными изменениями в пораженной конечности, интоксикацией и сепсисом.
Прогноз при венозной гангрене чрезвычайно тяжелый. Летальность достигает, по данным крупных клиник, 60 %, причем значительная часть больных умирают до того, как появляются признаки явного некроза тканей конечности [35]. Больные с подозрением на венозную гангрену требуют немедленной госпитализации.
Нижняя полая вена
В качестве характерных клинических признаков тромбоза этой локализации принято описывать отек и цианоз нижней половины туловища, обеих нижних конечностей, половых органов, расширение поверхностных вен передней брюшной стенки, которые встречаются лишь при полной окклюзии просвета полой вены, крупных ее притоков и большинства путей коллатерального оттока.
