Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Глубокие вены голени
Окклюзия 2-3 вен голени при сохраненной проходимости остальных берцовых вен не вызывает значительных нарушений венозного оттока из конечности. Поэтому клиническое распознавание тромбоза вен этой локализации затруднительно и высока вероятность ошибок в сторону как гипо-, так и гипердиагностики.
Клиника чрезвычайно скудна: часто единственным симптомом является умеренная боль в икроножных мышцах, усиливающаяся при ходьбе и движениях в голеностопном суставе. Внешний вид голени изменяется мало, состояние остается удовлетворительным, температура тела повышается редко.
Если часть вен остается проходимой, цианоз кожи и расширение поверхностной венозной сети обычно не наблюдается. Возможен небольшой отек стопы в области лодыжек, чувствительность в конечности не изменяется, а боли в голени через несколько суток стихают.
Основные диагностические признаки острой окклюзии глубоких вен голени базируются на констатации алгиче-ских явлений. Самым характерным считается симптом
9*
259
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Хоманса — возникновение неприятных ощущений, резкой болезненности в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы в голеностопном суставе в положении больного лежа "на спине в первые 2-4 суток от начала заболевания. Симптом Мейера — боль при сдавлении икроножных мышц ладонью с придавливанием их к костям голени. Симптом Пайра — появление иррадиирующих болей в икроножных мышцах при надавливании ниже внутренней лодыжки, в проекции большеберцовой вены. Положительный симптом Лувельлубри — при покашливании в результате сокращения мышц брюшного пресса толчок давления крови передается до уровня очага тромбофлебита, вызывая боль. Симптом Мозеса заключается в отчетливой болезненности при сдавлении голени в переднезаднем направлении и отсутствии неприятных ощущений при сдавлении голени с боков.
Достаточно информативен симптом Ловенберга — острая боль в икроножной мышце при нагнетании воздуха в манжету сфигмоманометра, наложенную на среднюю треть голени, до давления 60—150 мм рт. ст. Разновидностью этого диагностического приема служит симптом Опитца-Раминетца, для определения которого манжету сфигмоманометра накладывают, в отличие от предыдущей пробы, на нижнюю треть бедра.
У ряда больных отмечают кожную гиперестезию или локальную болезненность при пальпации в области внутренней или задней поверхности пораженной голени и повышение местной температуры, которая наблюдается рано и зачастую предшествует другим проявлениям тромботического поражения. Причинами повышения температуры кожи служат усиление кровотока по поверхностным венам и застой в микроциркуляторном русле в связи с гипертензией в глубокой венозной системе. Выявление данного симптома требует определенного навыка, так как разница между кожной температурой больной и здоровой голени незначительна. Достоверные результаты получают лишь при использовании электротермометра (перед исследованием больного просят снять носки и подержать ноги открытыми не менее 10 минут).
Увеличение объема голени малозаметно, и выявить его можно только путем сравнительного измерения окружности
260
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
конечности на симметричных участках сантиметровой лентой. Увеличение периметра голени на 2—3 см имеется у большинства больных, даже если часть глубоких вен проходима. Следует иметь в виду, что окружность правой голени в норме может несколько превышать соответствующий показатель слева (у левшей наоборот).
Информативность этих симптомов не следует преувеличивать. Диагноз существенно упрощается, когда тром-бируются все глубокие вены голени (передние и задние большеберцовые, малоберцовые), что бывает редко. При этом, как и при тромбозе подколенной вены, существенно нарушается венозный отток из голени. Она становится отечной, напряженной, периметр ее в средней трети увеличивается на 4 см и более. Появляется выраженный болевой синдром, возникают чувство распирания, тяжести, напряжения в конечности, небольшой цианоз кожи, заметно увеличивающийся в вертикальном положении пациента и после ходьбы. На голени образуется сеть расширенных подкожных вен через 2—3 дня от начала заболевания по мере уменьшения отека, появляется положительный симптом Пратта (глянцевая кожа и выступающий рисунок подкожных вен).
При переходе тромбоза на подколенную вену болезненность начинает определяться в подколенной ямке, и иногда из-за усиления болей полное разгибание конечности в коленном суставе становится невозможным.
Следует учитывать, что клинические проявления, как правило, отстают от проксимального распространения тромботического процесса. Часто при симптоматике тромбоза вен голени с помощью ультразвукового ангиосканирования и флебографии можно выявить распространение тромбоза на подколенную и даже бедренную вены [35].
Бедренная вена
Заметного отека бедра при окклюзии поверхностной бедренной вены обычно не наблюдается, что связано с хорошо развитым коллатеральным кровообращением и возможностью оттока крови по глубокой вене бедра. Больные отмечают ноющие боли по медиальной поверхности конечности соответственно проекции гунтерова канала. Здесь же определяется болезненность при пальпации сосудистого пучка.
