Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
241
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
венах легко возникают тромбы. Развитие заболевания может идти двумя путями.
В одних случаях на фоне проводимого лечения или спонтанно тромботический процесс прекращается. Явления тромбофлебита стихают, и тромб в просвете подкожной вены организуется. В последующем происходит достаточно быстрая реканализация вены с сопутствующим разрушением несостоятельного клапанного аппарата. Иногда процесс организации заканчивается фиброзом тромба и полной облитерацией просвета сосуда.
В других случаях происходит нарастание тромбоза и быстрое распространение процесса по подкожному венозному руслу чаще в проксимальном направлении (восходящая форма тромбофлебита) и возможное распространение на глубокие вены через сафенофеморальное соустье, перфо-рантные вены с клапанной недостаточностью. При остром тромбофлебите поверхностных вен флеботромбоз встречается приблизительно в 10 % [28, 35, 36, 37].
Классификация
По клиническому течению выделяют острый, рецидивирующий, восходящий, симультанный, асептический и инфицированный поверхностный тромбофлебит [35,36].
Клиника
Тромбофлебит может первично локализоваться в любом отделе поверхностной венозной системы, но чаще в верхней трети голени или нижней трети бедра [35,36]. В подавляющем большинстве случаев (около 95 %) он начинается в стволе большой подкожной вены и ее притоках, значительно реже — в бассейне малой подкожной вены [35].
Распознавание тромбофлебита поверхностных вен обычно не вызывает затруднений. Клиническая картина определяется локализацией тромботического процесса в подкожных венах, его распространенностью, длительностью и степенью вовлечения в воспалительный процесс тканей, окружающих пораженную зону. В зависимости от этих факторов могут наблюдаться различные формы заболевания — от резко выраженного местного воспалительного процесса по ходу тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями общего состояния больного, до незначительных проявлений общего и местного характера. Воспалительный процесс, как правило, носит асептический характер.
242
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Как правило, острый тромбофлебит поверхностных вен развивается внезапно, без каких-либо видимых причин. В клинической картине обычно превалируют яркие местные симптомы.
Состояние и самочувствие большинства больных остается удовлетворительным, беспокоят тянущие, жгучие боли по ходу тромбированных вен, ограничивающие движения в конечности. В ряде случаев возникает недомогание, озноб, повышение температуры тела до 38° С. При осмотре отмечается полоса гиперемии в проекции пораженной варикозно-расширенной вены. Степень выраженности пе-рифлебита и воспалительных изменений кожных покровов значительно варьирует. Яркая гиперемия кожи над пораженным сосудом, характерная для первых дней заболевания, к 6-7 дню обычно проходит, и кожа приобретает сначала синюшный, а затем коричневатый оттенок.
Тромбированная вена превращается в длинное, болезненное при пальпации, нередко шнуровидное, спаянное с инфильтрированной и гиперемированной кожей образование в области голени и нижней трети бедра. Иногда такой тяж, определяемый визуально, продолжается до паховой складки. В дальнейшем по ходу воспалительной вены могут пальпироваться отдельные очаги более выраженного уплотнения или, наоборот, размягчения (в связи с ретракцией или гнойным расплавлением тромба).
В случае тромботического поражения конгломерата варикозных вен уплотнение теряет линейный характер и приобретает неправильную форму, достигая значительных размеров. Контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикального положения в горизонтальное, в то время как нетромбирован-ные венозные узлы имеют мягкую консистенцию и спадаются в положении лежа. Кожная гиперестезия в пораженном участке конечности сочетается с пастозностью или умеренным отеком в области лодыжек и нижней трети голени, расширением сети мелких подкожных вен, заметным повышением местной температуры, субфебрильной или фебрильной лихорадкой, увеличением паховых лимфатических узлов, лейкоцитозом и сдвигом формулы влево.
Клиническая картина тромбофлебита поверхностных вен в области малой подкожной вены выражена не столь
243
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
резко, так как поверхностный листок собственной фасции голени, покрывающей вену, препятствует распространению перифлебита на подкожную клетчатку и гиперемия кожи не выражена. Только болезненность в проекции малой подкожной вены при пальпации позволяет заподозрить это заболевание.
Наиболее опасны восходящие формы тромбофлебита: угроза ТЭЛА и распространение на глубокие вены. Подобная форма тромбофлебита большой подкожной вены бедра вплоть до распространения тромбоза на бедренную вену своевременно не диагностируется и протекает у значительной части больных бессимптомно, так как возникающие в таких случаях сафенобедренные и сафено-подколенные тромбозы обычно имеют неокклюзивный, флотирующий характер [35]. Фиксация таких тромбов слабая, и они часто отрываются и превращаются в эмбол.
