Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Во II стадии у больных в возрасте 20—40 лет показана резекция лишь выступающей части головки 1 плюсневой кости — удаление экзостоза по Шеде. В порядке подготовки к операции на протяжении недели делают гигиенические ванны для стопы, накануне операции после такой ванны смазывают кожу пальцев и дистальной части стопы раствором йода и накладывают асептическую повязку. Для хирургического лечения больных госпитализируют; при соответствующих условиях операцию можно выполнить и амбулаторно. Обезболивание — внутривенный наркоз или местная анестезия.
Проводят овальный разрез длиной 5 см, окаймляющий головку I плюсневой кости на тыле стопы. Мобилизуют книзу кожный лоскут и иссекают слизистую сумку. Из капсулы плюснефалангового сустава выкраивают лоскут с основанием у проксимальной фаланги пальца и отворачивают его в дистальном направлении. Выступающую наружу часть головки I плюсневой кости продольно сбивают плоским долотом, острые костные края закругляют долотом или щипцами Люэра. Лоскут суставной капсулы укладывают на место и подшивают шелковыми швами к окружающим тканям с некоторым натяжением в ровном положении 1 пальца. Этот лоскут капсулы должен выполнять функцию боковой связки сустава, препятствуя рецидиву искривления пальца. В межпальцевой промежуток помещают и приклеивают клеолом плотный ватный валик для гиперкоррекции 1 пальца. Накладывают швы на кожную рану (рис. 2.11). Иммобилизацию производят гипсовой лонгетой по подошвенному краю стопы и пальца, фиксированной бинтами [16].
143
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 2.11. Удаление экзостоза головки I плюсневой кости по Шеде (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).
а — разрез кожи; б — выкраивание дистального лоскуіа из суставной сумки; в — удаление экзостоза долотом; г — подшивание с натяжением лоскута суставной сумки; д — швы на кожу, валик в меж-пальцевой промежуток.
Следует подчеркнуть, что операция Шеде при прогрессирующем артрозе, особенно у лиц пожилого возраста, не приводит к излечению. Более эффективна корригирующая остеотомия I плюсневой кости по Хохману. Проводят продольный разрез по внутреннему краю стопы на уровне проксимальной фаланги I пальца и I плюсневой кости. Удаляют слизистую сумку на уровне экзостоза, сухожилие отводящей мышцы I пальца отделяют от места ее прикрепления к проксимальной фаланге. У основания обходят распатором I плюсневую кость и высекают в ней долотом клиновидный участок, открытый в наружноподошвенную сторону. Удаление поперечного клина позволяет выровнять ось I плюсневой кости. Оба фрагмента этой
144
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Рис. 2.12. Операция Хохмана при искривлении I пальца стопы (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).
а _ поперечная клиновидная остеотомия 1 плюсневой кости, вдалбливание экзостоза и укорочение отводящей мышцы; б — положение костей стопы после выполненной операции.
кости фиксируют между собой проволокой или пластинкой для предотвращения вторичного смещения.
Если экзостоз на плюсневой кости очень большой, то его сбивают долотом. Сухожилие отводящей мышцы I пальца укорачивают и с натяжением подшивают на прежнее место к основанию фаланги (рис. 2.12). Накладывают гипсовую повязку на стопу на 5-6 нед. При хорошей фикса ции фрагментов плюсневой кости проволокой или плас тинкой гипсовую повязку можно снять через 3 нед. атем приступают к физиотерапевтическим процедурам, лече ной гимнастике. Исходы операции более благоприятные, чем после операции Шеде [16].
Если еще нет артроза и подвижность в суставе нена, у молодых пациентов может быть достаточно эф фективной операция отсечения приводящем мьіші^ проксимальной фаланги I пальца стопы по Мак- р У-Проводят продольный разрез на уровне проксим фаланги I пальца с подошвенной стороны. Проход струментом между головками I и II плюсневых ко
145
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 2.13. Коррекция искривления I пальца стопы по Мак-Брайду (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).
слева — положение пальца перед отделением сухожилий отводящей и приводящей мышц; справа — восстановление нормального положения пальца после перемещения и подшивания укороченных мышц.
отделяют приводящую мышцу у места ее прикрепления к проксимальной фаланге I пальца. Эту мышцу укорачивают и фиксируют к головке I плюсневой кости с подошвенной стороны. Укорачивают и вновь подшивают на свое место отводящую мышцу I пальца (рис. 2.13). Накладывают гипсовую повязку на 3 нед.
У больных пожилого возраста при резко выраженном артрозе производят резекцию суставного конца прокси-мальной фаланги или головки I плюсневой кости. К таким вмешательствам относят операцию Вредена-Мейо — резекцию плюсневой кости. Капсулу сустава обнажают продольно дугообразным разрезом над выпячивающейся головкой плюсневой кости. Края кожной раны мобилизуют в
146
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Рис. 2.14. Операция по Вредену-Мейо при выраженном вапьгусном искривлении I пальца стопы (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).
а — разрез кожи; б — выкраивание дистального лоскута из суставной сумки; в — обнажение головки плюсневой кости; г — подведение костной ложки и пилы Джигли под головку плюсневой кости; д — головка I плюсневой кости спилена; е — обработка острых краев опила кости щипцами Люэра; ж — подшивание с натяжением дистального лоскута суставной сумки; з — иммобилизация I пальца шиной и узкими гипсовыми бинтами в состоянии гиперкоррекции.
