Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
92
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Рис. 2.1. Сдавление участка капсулы (указано стрелкой) плечевого сустава при поднятии и латеральном отведении руки (изг книги И. Л. Крупко, 1959 г.).
оно совершается уже не в плечевом суставе, а вместе с плечевым поясом и так называемыми периартикулярны-ми тканями, причем лопатка делает поворот со смещением нижнего угла кпереди и в латеральную сторону.
Понятие о периартикулярных тканях Субакромиальная слизистая сумка (рис. 2.2) расположена под фасцией m. deltoideus. Ее нижняя граница совпадает с нижней границей бугорков плечевой кости, верхняя граница достигает ключично-акромиального сустава, передняя — верхушки клювовидного отростка, задняя — заднего отдела большого бугорка плечевой кости.
2
Рис. 2.2. Субакромиальная сумка (из книги М. Г. Астапенко, П. С. Эрялис, 1975 г.).
1 — дельтовидная мышца; 2 — субакромиальная мышца.
93
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Стенка неизмененной сумки тонка, подобно брюшине, и имеет перламутровый цвет. Ее внутренняя поверхность гладкая, покрыта небольшим количеством прозрачной, слегка тягучей жидкости, противолежащие стенки ее прилежат друг к другу. С возрастом (чаще после 40 лет) могут образовываться спайки между стенками сумки и капсулой сустава, сухожилиями коротких ротаторов плеча с одной стороны, акромионом и lig. coracoacromiale — с другой, что приводит к фиксации, ограничивающей движение плеча.
Связочно-сухожильный аппарат плечевого сустава. Суставная сумка на плечевой кости у взрослого прикрепляется к анатомической шейке. Линия прикрепления начинается непосредственно у края хрящевого покрытия головки плечевой кости. В капсулу сустава вплетены сухожилия коротких ротаторов плеча (рис. 2.3):
• m. supraspinatus (надостная мышца);
• m. infraspinatus (подостная мышца);
• m. teres minor (малая круглая мышца);
• т. subscapularis (подлопаточная мышца).
Сухожильные волокна этих мышц настолько интимно переплетаются между собой и с капсулой сустава, что отделить их друг от друга, а также от капсулы сустава практически невозможно. Переплетение сухожильных волокон с капсулой происходит тотчас над бугорками плечевой кости, захватывая площадь в среднем 1 см сверху вниз и до 2,5 см спереди назад по отношению к бугоркам плечевой кости.
Рис. 2.3. Короткие ротаторы плеча (из книги М. Доэрти, Дж. Доэрти, 1993 г.).
а — передняя поверхность, б — задняя поверхность.
1 — подлопаточная мышца, 2 — надостная мышца, 3 — малая круглая мышца, 4 — подостная мышца.
94
ЧАСТЬ 2. ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Кроме сухожилий коротких ротаторов в образовании этого участка капсулы принимает участие и связочный аппарат. Lig. coracohumerale заполняет собой и укрепляет слабый участок капсулы. Большая часть волокон этой связки вплетается в капсулу сустава и лишь небольшое их количество достигает больших бугорков плечевой кости. Благодаря такому строению капсула плечевого сустава на этом участке представляет собой цельное прочное и мощное образование толщиной 0,7—1,1 см.
При возрастных дегенеративных процессах в связочно-сухожильном участке капсулы происходит его истончение, разволокнение с возникновением щелей, вплоть до образования дефекта между субакромиальной сумкой и полостью плечевого сустава. В некоторых случаях на этом участке могут обнаруживаться отложения извести от мелких крупинок до значительных масс.
Бугорки плечевой кости в норме в своих верхних отделах имеют площадки, к которым прикрепляются сухожилия коротких ротаторов плеча частью своих волокон. С возрастом появляются экзостозы (шипы) по наружному краю площадки большого бугорка.
Акромиальный и клювовидный отростки в норме также имеют гладкие площадки, при патологии появляются деформирующие изменения (неровности).
Таким образом, наличие перечисленных дегенератив-но-дистрофических изменений в периартикулярных тканях является фоном, на котором при определенных условиях (функциональная перегрузка-травматизация или перенапряжение) может развиться ПЛП.
Этиология и патогенез
Больные ПЛП составляют 3—4,5% среди всех хирургических больных поликлиники. В этиологии и патогенезе этого заболевания большое значение придают травме, профессиональной или спортивной перегрузке сустава. Предшествующая «острая» однократная травма нехарактерна. Для развития заболевания большое значение имеют два характерных момента: немолодой возраст (старше 35—40 лет) и профессиональная деятельность, связанная со стереотипными движениями, когда в процессе работы преобладают отведение руки и ротация плеча кнаружи (вязальщицы, машинистки, столяры, портные и др.). Женщины
95
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
страдают ПЛП в 1,5 раза чаще мужчин. Процесс чаще развивается справа.
Клиническая картина
Характерны постепенное начало и медленное прогрессирующее течение заболевания. Все пациенты жалуются на боли в области плечевого сустава умеренной интенсивности, носящие «ломящий», «грызущий» характер, усиливающиеся при движении в плечевом суставе, а нередко также и по ночам, особенно в положении лежа на больном плече. Больные с трудом или вообще не могут надевать и снимать одежду (для этого, как известно, необходимы ротационные движения плеча и боковое отведение). Ношение тяжелой одежды с нагрузкой на плечо (пальто, шуба) усиливает боли.
