Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
В серозно-инфильтративной фазе тендовагинита II-IV пальцев отек распространяется по ходу синовиального влагалища сухожилия сгибателя. Палец равномерно увеличен в объеме за счет реактивной инфильтрации мягких тканей, окружающих сухожилие. В пределах ладонной поверхности кисти сухожилия лежат глубже ладонного апоневроза, и отек по ходу синовиального влагалища выражен незначительно. Однако болезненность при пальпации в этой зоне кисти сохраняется. Значительно чаще реактивный отек наблюдается в области тыла кисти, что может маскировать тендовагинит под флегмону тыла кисти. В таких случаях недостаточно собранный анамнез и неправильная оценка характера реактивного отека тыла кисти может привести к диагностической ошибке и необоснованному оперативному вмешательству на тыле кисти.
В 70—80 % случаев у больных с сухожильным панарицием температура тела повышается в пределах 37,5°-38,0вС. Более высокие подъемы температуры тела (до 39,0вС и выше) наблюдаются на фоне восходящего стволового лимфангита и регионарного лимфаденита.
На рентгенограммах пальцев, пораженных сухожильным панарицием, выявляются признаки выраженного равномерного отека, уплотнения тканей и нарушения их диф-ференцировки. В более поздних стадиях заболевания и при длительном малоэффективном лечении наблюдается остеопороз костной ткани.
66
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
При гнойно-некротической форме тендовагинита нарушается целостность синовиального влагалища, и гной распространяется вдоль сухожилия по клетчатке. В этот период может наблюдаться ослабление болевого синдрома на фоне нарастающей интоксикации. В данной фазе процесса все клинические признаки воспалительного процесса присутствуют, и главной задачей хирурга является точное определение фазы течения заболевания, поскольку от этого зависит принятие решения относительно необходимости оперативного вмешательства.
Сухожильный панариций I и V пальцев. Клинические признаки тендовагинита I пальца аналогичны симптомам при сухожильном панариции II-IV пальцев. Помимо этого обращает на себя внимание отек, гиперемия и болезненность лучевой половины кисти, главным образом ее тыльной поверхности. Уже в раннем периоде возникает ненапряженный отек дистального отдела предплечья, соответственно проксимальному концу лучевой сумки.
Давление в обширной синовиальной полости сухожильного влагалища и лучевой сумке не так велико, как в ограниченных пространствах II-IV пальцев. Поэтому боли менее выражены и локализованы проксимальнеє. К признакам тендовагинита I пальца относится болезненность движений II пальца, сухожилие которого в ладонном канале близко прилежит к сухожилию I пальца. Движения в остальных пальцах, как правило, сравнительно свободны, но возможна резкая болезненность разгибания V пальца.
Примечательно, что болезненность в I пальце менее выражена, чем при тендовагините других пальцев, зато общие явления воспаления выражены сильнее. Так, температура тела значительно выше, признаки общей интоксикации резче.
При гнойном тендовагините V палец согнут наподобие крючка, пассивное разгибание его резко болезненно, а активное разгибание невозможно. При поражении локтевой ладонной сумки IV, III и II пальцы также согнуты, причем пальцы, дальше отстоящие от V, согнуты меньше. Разгибание этих пальцев также болезненно; нередко болезненно и разгибание I пальца, причем боль локализуется в канале запястья и предплечье.
В диагностическом отношении важно отметить резкую болезненность при пальпации в проекции локтевой
67
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
ладонной сумки, особенно в месте пересечения дистальной ладонной складки с проекцией сухожилия сгибателя V пальца на ладони, а на предплечье — над местом слепого конца локтевой сумки.
Имеется отек и гиперемия кожи локтевой половины ладони с переходом на тыльную поверхность. При переходе гнойно-воспалительного процесса на локтевую сумку отек и гиперемия распространяются на локтевую и заднюю поверхность нижней трети предплечья.
Особенностью течения тендовагинита ! или V пальцев является возможность распространения гнойно-воспалительного процесса в проксимальном направлении с формированием U-образной флегмоны кисти и вовлечением в воспаление пространства Пирогова-Парона. В данной ситуации клинические симптомы эндогенной интоксикации выражены уже более ярко. Температура тела достигает 39,0°С и может быть выше. У многих пациентов отмечается сухость слизистых, чувство слабости и разбитости.
Промедление с операцией при тендовагинитах крайне опасно. Лишенное кровоснабжения сухожилие быстро погибает, что приводит в последующем к инвалиди-зации кисти.
Суставной панариций развивается после ранения меж-фаланговых или пястно-фаланговых суставов пальцев. По механизму возникновения различают первичный и вторичный суставной панариций.
Клиническая картина суставного панариция характеризуется появлением уже в первые часы после повреждения болей в области сустава. Вначале боли носят ноющий характер и усиливаются только при движении в пораженном суставе. Однако через короткий промежуток времени боли нарастают по своей интенсивности. С течением времени боли приобретают постоянный, вне зависимости от подвижности сегмента, характер, распространяются на всю кисть и усиливаются ночью. В ранние сроки на тыльной и боковой поверхности сустава появляется гиперемия. Кожа над суставом напряжена, кожные складки на тыльной поверхности сглажены. Палец приобретает веретенообразную форму и фиксируется в положении легкого сгибания. Активное разгибание и другие виды движения в пальце становятся невозможным. Пассивные движения и пальпация
