Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
• подкожный панариций средней и основной фаланги;
• подкожный панариций тыла пальца.
Подобное деление обусловлено особенностями течения гнойно-воспалительного процесса и различным анатомическим строением каждого сегмента.
Скапливающийся экссудат растягивает соединительнотканные перемычки, сдавливает нервные рецепторы, вызывая сильную боль. Резкое повышение давления в замкнутых ячейках усиливает нарушения микроциркуляции и приводит к сууому некрозу тканей, распространяющемуся вглубь до надкостницы. На ногтевой фаланге клетчатка очень плотная, быстро некротизируется и очень долго «секвестрируется», поддерживая гнойно-воспалительный процесс. Этому способствует воздействие токсинов, главным образом бактериального происхождения. Лишь иногда наблюдается первичное образование влажного некроза с последующим быстрым гнойным расплавлением жировой ткани.
Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяющие собственно кожу с надкостницей, препятствуют распространению отека на периферию. При подкожном панариции ногтевой фаланги гной имеет тенденцию распространяться в глубину, т.к. соединительнотканные перемычки, идущие перпендикулярно оси пальца, ограничивают распространение процесса
61
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
по периферии. На средней и основной фалангах соединительнотканные перемычки выступают в качестве естественной преграды и направляют переход инфекции на сухожилия, кости и суставы пальца. Кроме того, кожа ладонной поверхности пальца утолщена, и образовавшийся экссудат и гной легче проникают в глубину, чем прорываются наружу.
Строение подкожной клетчатки ногтевой фаланги объясняет сильную боль при воспалительных процессах в ней. Повышение давления в воспалительном очаге приводит к сдавлению нервных рецепторов, что проявляется болью. Натягиваясь, фиброзные перемычки раздражают надкостницу ногтевой фаланги, усиливая болевой синдром.
На средней и основной фалангах в подкожной клетчатке значительно меньше поперечных фиброзных волокон, она более рыхлая. Поэтому при локализации панариция на этих фалангах боль менее интенсивная, чем при панариции ногтевой фаланги, а формирование сухого некроза встречается реже. Воспалительный процесс легко распространяется как по плоскости ладонной стороны, так и на тыл пальца.
Клиническая картина подкожного панариция достаточно характерна и постоянна. Больные жалуются на сильную, распирающую боль в пораженной фаланге пальца. Интенсивность болей постоянно нарастает, больной теряет покой и сон. Как правило, именно в этот период проводятся все известные и доступные методы самолечения. Результатом этого является значительное ускорение формирования очага некроза. Боль становится пульсирующей и усиливается при опущенной вниз руке. Нередко только после первой «бессонной ночи» пациент обращается к хирургу.
Общее состояние больного остается удовлетворительным. Температура тела вначале заболевания субфебриль-ная, а впоследствии может подниматься до 37,5-38°С. Возможно угнетение психического состояния, страх.
При осмотре обнаруживается припухлость дистальной и средней фаланги, иногда заметная лишь при сравнении больного пальца со здоровым. Гиперемия кожи над очагом бывает нерезкой и появляется поздно, если процесс не принимает формы «песочных часов». При подкожном
62
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
панариции средней и основной фаланги краснота появляется раньше на тыльной и боковых поверхностях пальца, а отечные ткани ладонной стороны могут приобретать синюшный оттенок. При значительном отеке фаланги может определяться бледность кожных покровов, возникающая вследствие сдавления сосудов межтканевой жидкостью. На фоне напряжения мягких тканей регистрируется сглаженность кожного рисунка, а также расположенной вблизи от очага межфаланговой сгибательной борозды. Больной оберегает палец, держит его в полусогнутом положении.
Подкожный панариций основной фаланги легко распространяется на рыхлую клетчатку межпальцевых промежутков, в червеобразные каналы и дистальный отдел ладони, а отсюда в основные фаланги соседних пальцев.
При подкожном панариции место наибольшей припухлости обычно не соответствует эпицентру гнойно-воспалительного очага. Локализация гнойника определяется путем «пальпации» пораженной фаланги пуговчатым зондом: точка наибольшей болезненности соответствует эпицентру гнойного очага.
Рентгенологически при подкожном панариции определяется утолщение кожи, уплотнение подкожной клетчатки и нарушение дифференцировки мягких тканей. При длительном течении воспалительного процесса и обширном некрозе мягких тканей отмечается остеопороз фаланг, в большей степени выраженный в пораженном сегменте.
Подкожный панариций тыла пальца. На тыле пальца из-за слабого развития подкожной жировой клетчатки и близкого расположения глубоких слоев кожи с их волосяными мешочками инфекция протекает по типу фурункулеза. При прогрессировании процесса имеется ярко выраженная тенденция к распространению инфекции по плоскости с переходом на тыл кисти.
