Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Лишь в редких, единичных случаях U-образная флегмона возникает первично при колотых ранах-в области передней поверхности лучезапястного сустава в проекции проксимальных концов синовиальных сумок. В подавляющем большинстве случаев заболевание развивается вторично и является осложнением сухожильного панариция I или V пальцев. Этим фактом обусловлены трудности, возникающие в диагностике, а в последующем и лечении U-образной флегмоны.
49
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Клинические проявления U-образной флегмоны кисти представляют собой комбинацию признаков флегмоны лучевой и локтевой сумок, в определенной последовательности или одновременно, в зависимости от стадии гнойного процесса.
В серозной фазе заболевания общее состояние больного в большинстве случаев не меняется. Признаки нарастающей интоксикации указывают на скопление гноя в полости синовиального влагалища. Одним из первых местных признаков возникающего осложнения является появление ригидности и болезненности V пальца. Больные жалуются на чувство онемения и ноющей тяжести в V пальце. Одновременно регистрируется его сгибание в виде крючка. Активное разгибание становится практически невозможным, а пассивные движения — резко болезненными. Появляется и нарастает ригидность в остальных пальцах кисти в убывающей степени по направлению к лучевому краю. Первый палец равномерно утолщается в объеме, нарастает его сгибание в межфаланговом суставе. Кисть увеличивается в объеме. При этом отек тыла кисти носит пастозный, реактивный характер. Пальпаторно определяются зоны болезненности над карпальным каналом в проекции лучевой и локтевой сумок. Увеличивается в объеме передняя поверхность дистальной трети предплечья. В этот период при вскрытии пространства Пирогова-Парона выделяется незначительное количество серозной жидкости.
Переход процесса в гнойно-некротическую фазу характеризуется разрушением проксимальных отделов синовиальных сумок. Г ной проникает в глубокую клетчатку предплечья (пространство Пирогова-Парона). Больной может отмечать уменьшение болей и некоторое облегчение. Однако резко возрастают признаки общей интоксикации: стойко поднимается температура тела; бессонница, ознобы, слабость, потеря аппетита, головные боли приобретают постоянный характер. Ухудшаются практически все лабораторные показатели, нарастает лейкоцитоз, увеличивается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, вплоть до юных форм, нарастает лимфопения, прогрессивно снижается содержание белка в крови.
Местно наблюдается прогрессирование гиперемии кожи кисти и нижней трети предплечья с появлением цианотич-
50
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ных участков. Отек мягких тканей становится напряженным, изменяется естественная конфигурация кожного рельефа. На фоне выраженного нарушения лимфатического дренажа появляются субэпидермальные пузыри, заполненные серозной жидкостью. Ригидность пальцев несколько снижается, хотя I и V пальцы несколько согнуты, а I палец отведен в сторону. Активные движения пальцев резко ограничены до объема «качательных», попытка пассивного разгибания и/или пальпации всех пальцев вызывает непереносимые боли. Боль заставляет пациента принимать вынужденно возвышенное положение кисти. Нередко больная рука поддерживается здоровой. Изменяются зоны болезненности. Так, максимальная болезненность при исследовании пуговчатым зондом отмечается в проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в дистальной части предплечья. При вскрытии глубокой клетчатки нижней трети предплечья выделяется большое количество (20-30 мл) жидкого гноя.
Техника дренирования. Операция начинается с дренирования пространства Пирогова-Парона (рис. 1.5). Операционный доступ производится по локтевому краю нижней трети предплечья на 2 см выше processus styloideus ulnae и ведется вверх на 5—7 см к переднему краю локтевой
Рис. 1.5. Методика вскрытия и дренирования U-образ-ной флегмоны кисти.
1, 2, 3, 4 — дренирование синовиальных влагалищ I и V пальцев; 5 — перфорированная дренажная трубка, введенная в пространство Пирогова-Парона.
51
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
кости. При разрезе кожи следует избегать повреждения подкожной вены и дорзальной чувствительной ветви локтевого нерва. Обнажается край локтевой кости и апоневроз, покрывающий m. flexor carpi ulnaris. Апоневроз рассекается и открывается глубокая клетчатка предплечья. Как правило, после вскрытия фасции из раны выделяется мутная серозная жидкость или гной. В клетчаточное пространство вводится корнцанг или прямой длинный кровоостанавливающий зажим и, скользя по передней поверхности m. pronator quadratus, проводится до лучевого края пространства. Инструмент, не встречая никаких препятствий, выходит подкожно над лучевой костью. Над инструментом по лучевому краю предплечья производится разрез кожи и фасции длиной 5—7 см.
Края локтевого разреза разводятся крючками Фарабе-фа. В качестве проводника в клетчаточное пространство Пирогова-Парона вводится длинный слегка изогнутый пу-говчатый зонд (при его отсутствии можно использовать изогнутый зажим Микулича) Инструмент проводится в дистальном направлении под сухожилиями глубокого сгибателя пальцев по направлению внутреннего грая I пястно-фалангового сустава Принципиальным условием выполнения данного этапа операции является свободное движение инструмента между сухожилиями и мышцами. Для этого ассистент должен слегка сгибать кисть в лучезапястном суставе и ! палец в пястно-фаланговом суставе Проводник должен появитося подкожно на основной фаланге I пальца кнутри от сухожилия сгибателеи пальца. Над инструментом производится средне-латеральный разрез длиной 2,5— 3 см. К проводнику фиксируется дренажная, перфорированная ПХВ или силиконовая трубка с внутренним диаметром 4-5 мм и проводится в проксимальном направлении. При необходимости может производиться дополнительное дренирование синовиального влагалища I пальца.
