Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Гриценко В.В. -> "Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача" -> 18

Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.

Гриценко В.В., Игнатова Ю.Д. Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача — Спб.: Нева, 2002. — 448 c.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка): ambulatornayahirurgiya2002.djvu
Предыдущая << 1 .. 12 13 14 15 16 17 < 18 > 19 20 21 22 23 24 .. 153 >> Следующая

Подапоневротическая надсухожильная флегмона развивается в клетчаточном пространстве между ладонным апоневрозом и свободными от синовиальных влагалищ сухожилиями сгибателей II—IV пальцев. Скопление в замкнутом пространстве под большим давлением экссудата
46
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
и/или гноя уже с первых часов заболевания вызывает выраженный болевой синдром. При осмотре обращает на себя внимание потеря ладонной вогнутости, сглаженность ладонных кожных складок, напряжение кожи. Реактивный отек тыла кисти может достигать больших размеров. Нередко это расценивается как главный очаг воспаления и приводит к производству оперативных вмешательств. Гиперемия тыльной поверхности кисти не яркая, без четких границ. В отдаленные сроки заболевания гиперемия распространяется на предплечье. На ладонной поверхности кожа приобретает синюшный оттенок. Пальцы кисти (II— IV) полусогнуты в межфаланговых суставах. Самостоятельные движения в них практически невозможны или ограничены до объема слабых качательных. При пассивном разгибании происходит натяжение инфильтрированного ладонного апоневроза и увеличение давления в подапо-невротическом пространстве, что вызывают резкое усиление боли. Больные отмечают при этом «стреляющие» боли в нижней трети предплечья. Исследование зондом выявляет резкую болезненность в зоне ладонной чаши.
Местом локализации подапоневротической подсухо-жильной флегмоны является клетчаточное пространство между задней поверхностью сухожилий сгибателей II—IV пальцев и фасцией, покрывающей межкостные мышцы.
Клиничекая картина сходна с надсухожильной флегмоной срединного пространства, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику этих процессов. Точная локализация процесса, как правило, возможна при операции, когда гной получают из одного или другого пространства.
Ввиду обширности подсухожильной клетчатки и меньшей концентрации нервных элементов в начальной стадии заболевания боль может быть не выражена. Гиперемия ладонной поверхности незначительная, в то время как на тыльной поверхности имеется ярко-бордовое изменение окраски кожи с выраженным стволовым лимфангитом, достигающим верхней трети предплечья. Вся кисть значительно увеличена в объеме. Отек тыла кисти — выраженный с первых дней заболевания. Поверхность ладонной стороны кисти напряжена, складки на ней сглажены. В центре определяется припухлость, распространяющаяся на возвышения I и V пальцев. Уже в первые дни заболевания
47
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
определяется гиперемия передней поверхности нижней трети предплечья и болезненность при пальпации мягких тканей в проекции пространства Пирогова-Парона.
Хирургическое лечение
Флегмоны срединного пространства кисти вскрываются линейным вертикальным разрезом в центре ладони (рис. 1.3). Разрез начинается от дистальной ладонной борозды в III или IV межкостном промежутке и идет к основанию ладони. Его длина 4—5 см. Более функциональным и менее травматичным является неполный вертикальный дугообразный разрез по Bunnell. Он начинается от ll-го меж-пальцевого промежутка ладони на уровне дистальной ладонной борозды до средней кожной складки дистального начала области лучезапястного сустава. При наличии на ладонной поверхности кисти первичной раны следует планировать проведение разреза через нее. Это позволяет исследовать и иссечь первичный раневой канал.
Обязательным является послойное рассечение тканей под контролем зрения, что позволяет избежать повреждения поверхностной артериальной ладонной дуги. При флегмоне подалоневротического пространства ладони после рассечения апоневроза из раны выделяется гной. При локализации гнойного процесса в подсухожильном пространстве гной обнаруживается лишь после проникновения сомкнутыми браншами зажима Холстеда вглубь между сухожилиями сгибателей ill и IV пальцев. После опорожнения гнойной полости следует иссечь разволок-ненные участки широкого ладонного апоневроза.
В случаях распространения гнойного процесса на под-сухожильное пространство ладони и/или наличии затеков между червеобразными мышцами оптимальным является сквозное дренирование кисти (рис. 1.4) Для этого пугов-чатый зонд или сомкнутые бранши зажима вводятся в ISI межпястный промежуток и без насилия проникают между пястными костями на тыл кисти. Над инструментом производится сечение кожи, длиной не более 0,8 см и проводится перфорированный ПХВ дренаж с внутренним диаметром 0,6-0,8 см. В послеоперационном периоде на фоне регионарной антибактериальной терапии ежедневно производится двукратное фракционное промывание дренажа в течение 4-5 дней.
48
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Рис. 1.4. Сквозное дренирование кисти при распространении гнойного процесса на подсухожильное пространство ладони.
1.3.6, U-образнзя флегмона кисти
U-образная, или перекрестная, флегмона кисти является одной из наиболее тяжелых форм гнойного поражения мягких тканей кисти [8, 12, 14, 19]. В подавляющем большинстве случаев заболевание является осложнением гнойных тендовагинитов и тенобурситов I и V пальцев. Переход воспалительного процесса происходит с лучевой (I палец) сумки на локтевую (V палец). Значительно реже первичный гнойный процесс начинается в локтевой сумке. Прорыв и быстрое распространение гноя облегчается при наличии прямого сообщения сумок в пястном канале (10—15 %). В остальных случаях U-образная флегмона может возникнуть в результате прорыва гноя или контактного перехода воспаления с одной сумки на другую при анатомической целостности и разобщенности их стенок.
Предыдущая << 1 .. 12 13 14 15 16 17 < 18 > 19 20 21 22 23 24 .. 153 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed