Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
После купирования первой фазы воспаления следует адаптировать края раны методом наложения лейкопластырных полосок или ранних вторичных швов. Если кожная межпальцевая складка полностью не поражена некрозом, во избежание формирования грубого деформирующего послеоперационного рубца пересекать ее не следует. Широко распространенное дренирование межпальцевых флегмон параллельными разрезами на ладонной поверхности кисти в большинстве случаев оказывается неэффективно. Проведение под кожей через параллельные разрезы в поперечном направлении дренажа ввиду ригидности кожи плохо обеспечивает отток вязкого гнойного отделяемого из раны. Кроме того, имеется опасность ишемии кожного мостика с исходом в некроз кожи и дальнейшим формированием обширного кожного дефекта на функциональной поверхности кисти.
1.3.3. Флегмона области thenar
Флегмоны возвышения большого пальца (thenar) занимают одно из первых мест среди глубоких гнойных
41
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
процессов кисти [8, 9]. Наиболее частыми причинами флегмон thenar являются колотые и резаные раны, укусы животных, человека и насекомых, инородные тела. Значительно реже — это осложнения подкожного, сухожильного или костного панарициев I и II пальцев [4, 12, 14].
При первичном обращении на первый план выступают жалобы больного на постоянную распирающую боль в области проксимального отдела кисти. Флегмона thenar сопровождается прогрессирующим отеком области возвышения I пальца и лучевого края тыльной поверхности кисти. Кожа на тыльной и ладонной поверхности thenar — блестящая, с неяркой гиперемией без четких границ. В серозной фазе воспаления отек имеет мягкую консистенцию. По мере прогрессирования процесса отек приобретает деревянистую консистенцию. В ряде случаев область возвышения I пальца может иметь шарообразную форму. Уменьшение выраженности напряжения инфильтрата в области возвышения I пальца, как правило, указывает на распространение гноя в другие клетчаточные пространства. Наиболее частым и анатомически обоснованным является распространение гноя в подкожную жировую клетчатку тыла кисти с формированием флегмоны тыла кисти. Гной огибает верхний край короткой приводящей мышцы I пальца или проникает через отверстия между обеими ножками этой мышцы. Процесс сопровождается прогрессивным развитием яркой гиперемии кожи тыльной поверхности thenar. У большинства больных регистрируется стволовой лимфангит. Через
2—3 суток происходит размягчение инфильтрата, появляется флюктуация над очагом.
Сглаженность кожных складок, заметное ограничение подвижности отечных тканей thenar, а также резкую болезненность при пальпации I межкостного промежутка можно считать характерными симптомами воспаления жировой клетчатки thenar. Большой палец при этом отведен, полусогнут в пястно-фаланговом суставе. Активные движения в суставах I пальца практически невозможны. Пассивные движения в межфаланговых суставах I и II пальцев ограниченны и резко болезненны.
Кроме местных признаков при флегмоне пространства thenar отмечаются и общие симптомы: интоксикация, общее недомогание, повышение температуры тела
42
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Рис. 1.3. Разрезы, применяемые для вскрытия ладонных флегмон кисти:
1 — флегмоны гипотенара; 2 — флегмоны тенара; 3 — флегмоны срединного ладонного пространства.
до 38-39°С, бессонница, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.
Хирургическое лечение
Лечение больных с флегмоной пространства thenar — стационарное, оперативное. Производится дугообразный разрез длиной до 4 см (рис. 1.3), параллельно кожной складке окружающей мышцы возвышения I пальца и несколько отступя от нее кнаружи (радиально). Необходимо помнить о «запретной зоне», где проходит двигательная ветвь п. medianus к m. opponens pollicis, т. abductor pollicis brevis и одной головки т. flexor pollicis brevis. Повреждение нерва может привести к инвалидности. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции дальнейшие манипуляции осуществляются тупым путем. Пальцем проникают в глубину раны, приподнимают мышцы thenar и опорожняют гнойник, лежащий, как правило, на m. adductor pollicis. После ликвидации всех гнойных затеков и карманов зажим Кохера проводится на тыл I межпястного промежутка к наружному краю II пястной кости. Скальпелем выполняется контраппертура, через которую проводится перфорированный силиконовый дренаж с внутренним диаметром 0,6—1,0 см. При наличии первичной гнойной раны, расположенной вблизи кожной складки, целесообразно проводить оперативный доступ через нее. Дренирование
43
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
гнойного очага осуществляется в течение 3—5 дней. В этот период производится ежедневное двукратное фракционное промывание дренажа, перевязки на фоне регионарной антибактериальной терапии. Если явления острого воспаления не купируются на 3-й — 4-е сутки, то следует произвести ревизию послеоперационной раны под наркозом. Как правило, во время перевязки выявляются недрениру-емые гнойные затеки или очаги некроза, не удаленные во время первичной операции. После очищения раны и появлении грануляций кожные края можно сводить полосками лейкопластыря или наложить ранние вторичные швы.
