Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Лечение в большинстве случаев проводится в амбулаторных условиях. При наличии осложнений, симптомах общей интоксикации целесообразна госпитализация.
При остром серозном бурсите обычно достаточно консервативного лечения (иммобилизация, пункция с эвакуацией экссудата и введение внутрь антибиотика, общее лечение антибиотиками). При гнойном бурсите с воспалительной инфильтрацией в области вокруг него (перибурсит)
2*
35
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
показана инцизия с дренажом. Рана заживает вторичным натяжением. Иногда остаются свищи. Нередко встречаются рецидивы: для окончательного излечения часто приходится проводить дополнительное удаление синовиальных оболочек или тотальную экстирпацию сумки (бурсэк-томия) в условиях стационара [13].
1.3- ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ
1.3.1. Флегмона тыла кисти
Флегмоны тыла кисти делятся по механизму возникновения на первичные и вторичные, по глубине расположения на подкожные (phlegmona dorsum mani subcutanea) и подапо-невротические (phlegmona dorsum mani subaponeurotica) [5, 7, 12] Первичные-флегмоны развиваются в результате непосредственного повреждения кожи тыла кисти: травмы и раны тыльной поверхности кисти, удары по зубам, укусы и расчесы, фурункулы, неудачные инъекции в вены тыла кисти и пр. Вторичные флегмоны возникают пр^ переходе гнойного процесса с ладонной поверхности по ходу межкостных или червеобразных мышц (рис. 1.1).
Рис. 1.1. Локализация флегмон на ладонной и тыльной поверхностях кисти.
1 — подкожная ладонная флегмона; 2 — ладонная надсухожиль-ная флегмона: 3 — подсухожильная флегмона; 4 — флегмона тенара; 5 — флегмона гипотенара; 6 — подкожная флегмона тыла кисти; 7 — подфасциальная флегмона тыла кисти.
36
ЧАСТЬ 1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Подкожная флегмона тыла кисти. Рыхлая подкожная клетчатка тыла кисти и обилие в ней лимфатических сосудов способствуют образованию реактивного {коллатерального) отека при воспалительных и гнойно-воспа-лительных заболеваниях ладонной поверхности кисти. При этом кожа над областью отека становится умеренно ги-перемированной. Подкожная клетчатка пастозная, умеренно напряженная при пальпации. Симптом флюктуации во всех случаях отсутствует. Исследование пуговчатым зондом выявляет практически полную безболезненность зоны отека.
При первичном инфицировании наступает быстрое гнойное расплавление подкожной клетчатки тыла кисти. Происходит отслаивание кожи от глубжележащих тканей с последующим распространением процесса по плоскости. В ряде случаев флегмонозный процесс может распространяться на всю поверхность тыла кисти. Питание приподнятой кожи нарушается, что проявляется появлением субэпидермальных пузырей, заполненных мутной серозной жидкостью или гноем. В дальнейшем на этом месте возможно образование участков некрозов кожи со значительными дефектами вплоть до обнажения сухожилий разгибателей. Покраснение кожи тыла кисти становится ярким и распространяется на тыльные поверхности основных фаланг и лучезапястного сустава. Пальпаторно определяется выраженная болезненность над зоной воспаления. В далеко зашедших случаях определяется флюктуация. Характерным признаком подкожной флегмоны тыла кисти является интактность ладонной поверхности кисти.
Подапоневротическая флегмона тыла кисти. Наиболее частой причиной является непосредственное инфицирование подапоневротического пространства при колотых, резаных и ушибленных ранах тыла кисти и области пястно-фаланговых суставов. Узкий раневой канал склеивается или его слои смещаются по типу диафрагмы и создаются благоприятные условия для развития гнойно-воспалительного процесса. Возможен переход гнойного процесса из подкожной клетчатки при расплавлении поверхностной фасции.
Кпиническая картина. Гиперемия кожи может полностью отсутствовать или при длительном течении заболевания
37
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
приобретает синюшный оттенок. Отек мягких тканей тугой, плотный, с тенденцией к распространению на предплечье. В подавляющем большинстве случаев (до 94 %) имеется регионарный лимфаденит без признаков лимфангита. Движения II—-V пальцев резко ограниченны и болезненны. Усиление болезненности наблюдается при сгибании пальцев, когда происходит натяжение сухожилий разгибателей.
«Подрытая» форма флегмоны тыла кисти имеет под-острое течение и развивается в течение нескольких недель или месяцев. На тыле кисти после перенесенной флегмоны или рожи формируется длительно не заживающая гранулирующая рана. Под ее краями происходит остлойка кожи от подкожной клетчатки, а, в свою очередь, подкожной клетчатки — от подлежащих тканей. Происходит обширное склерозирование подкожной клетчатки и фасций с образованием среди фиброзной ткани многоходовых свищей по типу «кротовых нор». Сами свищи заполнены дряблыми ослизненными грануляциями. Подобное вялое течение флегмоны тыла кисти имеет склонность к медленному распространению по периферии.
Радикальное удаление грануляций и фиброзной ткани, как правило, приводит к быстрому выздоровлению. Операционной находкой могут быть осумкованные абсцессы различной величины.
