Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Общие показания для назначения блокад:
• болевой синдром любого происхождения с установленным диагнозом; воспалительные ограниченные процессы любой локализации в отечно-инфильтративной
форме;
• синдром перенапряжения связочно-суставного аппарата и мест его фиксации;
• локальные трофические поражения;
• облитерирующие заболевания периферических артерий;
• острые обтурации и спазмы протоков внутренних органов;
• тромбозы и тромбофлебиты периферических вен конечностей;
359
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
* укусы ядовитых змей, насекомых и животных;
• проведение дифференциальной диагностики болевых синдромов и др.
Противопоказания — непереносимость анестетика и компонентов медикаментозной смеси.
В амбулаторных условиях наиболее часто производятся такие блокады, как короткий медикаментозный блок, эпикондилярная, периартикулярная, межреберная, пара-вертебральная, пресакральная. В специализированных центрах амбулаторной хирургии чаще выполняются пери-органные, паравазальные блокады, внутрисосудистый регионарный блок.
При выполнении блокады необходимо соблюдать определенную последовательность действий. Следует выбрать вид блокады и способ ее реализации. Необходимо уточнить концентрацию, дозы анестетика и дополнительных медикаментозных средств, их переносимость. Четко идентифицировать зону блокады вне проекции крупных сосудов и нервов. Следует обработать операционное поле и все дальнейшие манипуляции производить по правилам асептики. Обязательно обезболить кожу (по типу «лимонной корочки») с помощью тонкой иглы и только раствором анестетика, проверить правильность стояния иглы (из иглы не должна поступать кровь) Затем необходимо подвести приготовленную медикаментозную смесь к патологическому очагу, нервному'проводнику, клетчаточ-ному пространству; наложить повязку и при необходимости произвести иммобилизацию конечностей; оформить документально произведенную блокаду с отметкой об особенностях, осложнениях (если они были) и ее эффективности.
Короткий медикаментозный блок наиболее часто выполняется по поводу постинъекционного инфильтрата, фурункула, карбункула, гидраденита, острого тромбоза геморроидального узла, поверхностного парапроктита.
Техника. Блокаду выполняют 0,25—0,5% растворами новокаина с добавлением антибиотиков, гепарина, химо-трипсина и других средств. Кожный желвак образуют на 2-3 см проксимальнеє границы инфильтрата. Длинной иглой медленно вводят анестетик в неизмененные ткани вокруг инфильтрата, а затем под инфильтрат, расходуя
360
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 5.8. Паравертебральная блокада (Усольцева Е. В., Машкара К. И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. 1978).
при этом треть необходимого количества медикаментозной смеси, остальную часть вводят на путях лимфооттока, дистальнее инфильтрата.
При коротком блоке по поводу острого тромбоза геморроидальных узлов под основание узла вводят 10—15 мл 0,5% раствора новокаина и 2500—5000 ЕД гепарина.
Короткий блок зон хронического перенапряжения и «болевых» точек — наиболее распространенный тип блокад при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата, последствий травм, эпикондилитах, лигаменти-тах, пяточной шпоре, остеоартрозах.
Техника. Определяют и маркируют метиленовой синью «болевые» точки в области того или иного сустава или сегмента конечности. Тонкой иглой выполняют кожный желвак в намеченной точке, затем 0,5—1% раствором новокаина в количестве 10—15 мл инфильтрируют ткани до уровня надкостницы, места прикрепления связок, сухожилий и
361
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 5.9. Блокада межреберных нервов (Морган Дж. Э. мл., Мэгид С. М. Клиническая анестезиология. 1998). Черным цветом схематически показано распространение обезболивающего раствора.
в «болевую» точку вводят 1,0 мл кеналог-40 или 0,5—1 мл дипроспана. Последний обеспечивает, с одной стороны, быстрое, а с другой стороны — длительное действие (до 30—35 дней). Целесообразна иммобилизация гипсовой лонгетой на период блокад.
Блокады активных микрозон и зон формирования аксон-рефлексов выполняют по типу инфильтрационной анестезии тонкой иглой с помощью инсулинового шприца. В активную точку вводят внутрикожно 1 -2 мл 0,5% раствора анестетика для рефлекторного снятия висцеральной боли или трофического воздействия на орган. Примером блокады зон формирования аксон-рефлексов может служить внутрикожная паравертебральная блокада по Аства-цатурову, выполняемая на уровне различных сегментов спинного мозга в зависимости от уровня формирования болевого синдрома (рис. 5.8), а также межреберная блокада (рис. 5.9).
362
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 5.10. Схема пресакральной новокаиновой блокады по А. В. Вишневскому (Многотомное руководство по хирургии. 1962. Т. I).
Пресакральная блокада показана при травмах крестца и копчика, острых простатитах, везикулитах, прокталгиях, кокцигодиниях, анальном зуде.
Техника. Положение больного на боку с согнутыми ногами и приведенными к животу бедрами. Через предварительно анестезированную кожу между верхушкой копчика и анальным отверстием иглой длиной 10-12 см прокалывается копчико-анальная связка. При постоянном введении раствора анестетика игла продвигается в направлении передней поверхности крестца, а затем кверху, параллельно крестцу. В пресакральную клетчатку вводится 100—150 мл 0,25% раствора анестетика (рис. 5.10).
