Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
В хирургии используют разнообразные виды проводниковой анестезии; простейшей формой проводниковой анестезии является блок операционного поля по Брауну. Он достигается инфильтрацией обезболивающего раствора, вводимого из четырех точек по сторонам ромба, в центре которого намечено провести операционный разрез (рис. 5.1.6).
351
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Рис. 5.3. Расположение пальцевых нервов и места введения анестезирующего раствора (Кузин М. И., Хар-нас С. Ш. Местное обезболивание. 1993).
Классическим примером дистальной периневральной проводниковой анестезии является анестезия по ООер-сту — Лукашевичу и Брауну — Усольцевой для пальцев кисти, а также блок ветвей срединного, локтевого и лучевого нервов на уровне нижней трети предплечья при обезболивании кисти.
В поликлиниках чаще всего производится проводниковое обезболивание у основания пальца по Оберсту — Лукашевичу. Показания — операции на пальце по поводу панариция, паронихии, вросшего ногтя, удаление инородных тел, мозолей, хирургическая обработка инфицированных ран пальца и др.
Палец иннервируется четырьмя нервными ветвями: двумя тыльными и двумя общими ладонными (подошвенными на стопе), каждый из которых проходит вдоль соответствующего края пальца (рис. 5.2). Для обескровливания на уровне обезболивания палец обертывается марлевой
352
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Рис. 5.4. Схема распределения кожной иннервации и различных видов обезболивания кисти.
а — территория распределения нервов. 1 — ' рпплечья-
динного, 3 — локтевого, 4 — медиального кожного через
б — обезболивание пальцев: по методу Оберста У в.'усоль-
межпальцевую складку, через межкостные проме*^* гЮедплечья;
цевой; в - поперечный разрез через дистал^ыи отдел ^лечь^,
проводниковая анестезия: 1 - сре^°™„ Е в , машкара К. И.
верхностной ветви лучевого нерва (Усольце •
Хирургия заболеваний и повреждений кисти,
12 Амбулаторная хирургия
353
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
салфеточкой и накладывается жгутик-полоска от резиновой перчатки"'. Затем в зависимости от толщины пальца берется 2- или 5-граммовый шприц, короткая тонкая острая игла и 5—8 мл теплого 1% раствора новокаина. У основания пальца, дистальнее жгута или на уровне средней фаланги (в зависимости от локализации процесса), с тыльной стороны вводится игла (рис. 5.3). Введением раствора обезболивается кожа и подкожная клетчатка. Затем раствор новокаина вводится иглой перпендикулярно поверхности фаланги пальца в дистальном направлении, медленно продвигаясь к ладонной поверхности пальца, анестезируя проходящие в этом месте нервы. Для обеих сторон обычно расходуется 5—8 мл 1% раствора новокаина. Обезболивание по Оберсту — Лукашевичу не рекомендуется при повторных вмешательствах и при панарициях средней фаланги. При выполнении проводниковой анестезии у основания пальца могут быть допущены такие ошибки, как введение анестетика непосредственно в тыльный или ладонный пальцевой нерв; введение новокаина через вкол не с тыльной, а с ладонной стороны; чрезмерное и долгое перетягивание пальца жгутом; использование избыточного количества раствора и недостаточное ожидание до наступления обезболивания.
Проводниковая анестезия пальцев может быть достигнута по Е. В. Усольцевой путем введения 1% раствора новокаина по 3—5 мл через межпальцевые складки в проксимальном направлении. Проводниковое обезболивание пальцевых нервов может также производится проксимальнеє деления общих пальцевых нервов между пястными костями, т.е. на уровне горизонтальной линии, проведенной на тыле от пястно-фалангового сустава первого пальца к локтевому краю пясти (рис. 5.4. б). На анестезию каждого межкостного промежутка необходимо 15—20 мл 1% раствора новокаина; обезболивание пальцев наступает через 3—6 минут и держится более одного часа.
Проводниковая анестезия срединного, локтевого и лучевого нервов в области запястья позволяет безболезненно
Наложение жгута многие специалисты считают опасным и не применяют (ред.).
354
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
Срединный нерв
Лучевой сгибатель запястья
¦jj / Удерживатель Ладонная Дорсальная
• 4 сгибатлей поверхность поверхность
Сухожилие длинной ладонной мышцы
Рис. 5.5. Блокада срединного нерва на запястье (Морган Дж. Э. мл., Мэгид С. М. Клиническая анестезиология. 1998).
оперировать на кисти и используется для более обширных операций на кисти, кожной пластике пальцев кисти и др. (рис. 5.4. а, в). Для обезболивания срединного нерва игла вводится в борозде между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и длинного ладонного сгибателя кисти в косо-дистальном направлении подфасциально (рис. 5.5). Для обезболивания локтевого нерва он блокируется под сухожилием локтевого сгибателя кисти, проксимальнеє кожной складки на 1—2 см; первая порция 1—2 % раствора новокаина вводится подкожно, затем игла продвигается дистально вглубь к гороховидной кости и шиловидному отростку локтевой кости и вводится 4—5 мл 1 % раствора новокаина (рис. 5.6).
