Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
339
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
еде экстрактивных (кофе, крепкий чай), острых блюд и спиртных напитков, а также запрещение или хотя бы резкое ограничение курения. В легких случаях достаточно диетических и гигиенических мероприятий. Если эти меры никакого успеха не дают, то следует провести курс лечения, принятый для больных проктитом, когда нет соответствующих изменений при эндоскопии (местные и общие медикаментозные средства, физиотерапия).
При первичном зуде, не поддающемся консервативному лечению, пересекают нервные ветви, подходящие к пораженной коже (операция Болла). Производят полуовальные разрезы с двух сторон от заднего прохода, не соединяющиеся спереди и сзади [1, 6]. Кожные лоскуты препарируют к средней линии, при этом пересекают все подходящие к заднепроходному отверстию нервы, после чего лоскуты пришивают на прежнее место. В модификации Кюттера—Скотта пересечение нервов достигается удалением кожи вокруг заднего прохода с перемещением на ее место кожи соседних областей.
5.1.3. Анальная трещина
Под анальной трещиной (fissura ani) понимают заболевание, в основе которого лежит образование дефекта слизистой анального канала, сопровождающееся острым или хроническим воспалительным процессом [3, 4, 6].
Заболевание встречается довольно часто и в структуре болезней толстой кишки по обращаемости занимает
3-є место после геморроя и колитов В госпитальной про-ктологической заболеваемости анальные трещины стоят на 6-м месте и составляют 5—7 %. Более трети больных находятся в трудоспособном возрасте.
Этиология и патогенез
Нарушение целостности кожи и слизистой в области заднего прохода — это еще не трещина. Острые надрывы слизистой ануса возникают очень часто (при запорах, диарее, выпадении геморроидальных узлов и т.д.), однако они довольно быстро заживают.
В возникновении анальных трещин играют роль нарушение функции кишечника (запоры), которые приводят к
340
ЧАСТЬ 5. ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ
стойкому повышению тонуса сфинктеров прямой кишки, изъязвления в результате длительных поносов и разрыхления слизистой (проктит), осложнения геморроя.
Спазм сфинктера и сопровождающие его боли являются основой симптомокомплекса хронической трещины заднего прохода.
Патологическая анатомия
Локализуется трещина в 90 % на задней стенке, в 10% — на передней, на боковых поверхностях — редкость. Объяснением этому является строение наружного сфинктера и большее давление при дефекации на заднюю стенку ввиду изгиба крестца и копчика.
Свежая (острая) трещина имеет щелевидную форму с гладкими ровными краями, дном ее является мышечная ткань сфинктера заднего прохода. Со временем дно и края трещины покрываются грануляциями с фибринозным налетом. При длительном течении заболевания происходит разрастание соединительной ткани по краям трещины, они уплотняются, ткани подвергаются трофическим изменениям. Хроническое воспаление сопровождается гиперплас-тическими процессами, развивается гиперкератоз слизистой и перианальной кожи, проявляющийся полиповидными выростами — «сторожевыми бугорками», располагающимися дистальнее либо проксимальнеє трещины.
Распространение воспалительного процесса на слизистую прямой кишки и параректальную клетчатку может осложниться возникновением парапроктита.
Клиника и диагностика
Клиника анальной трещины складывается из широко известной триады — боль, спазм, кровотечение.
Боль — во время или после дефекации, держится 1—2 часа, зависит от спазма сфинктера и сдавления раздраженных нервных окончаний. Боли бывают такими сильными, что пациенты падают в обморок. Боли могут иррадии-ровать в крестец и промежность. Они могут вызывать ди-зурические явления, кишечную колику, дисменорею, провоцировать приступы стенокардии. Боль во время дефекации характерна для острых трещин, а после нее — для хронических. Интенсивные боли заставляют больных стремиться к более редкой дефекации, что способствует развитию запоров.
341
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Кровотечение, как правило, необильное, перед каловыми массами. Обильные кровотечения свидетельствуют о наличии других заболеваний — геморроя, опухоли и т.д.
Спазм сфинктера зависит от раздражения нервных окончаний, длится, пока не иссякнет мышечная сила сфинктера. Это приводит к задержке стула. Больные боятся есть, худеют, психика истощается.
В диагностике заболевания очень важен анамнез. Начинать исследование прямой кишки нужно с очень осторожного разведения ягодиц и осмотра области заднего прохода, и можно почти во всех случаях увидеть дистальную часть трещины — красного цвета продольную или треугольную язву, уходящую в глубь заднепроходного канала.
При пальцевом ректальном обследовании больных с хронической трещиной можно достаточно четко определить не только ее точную локализацию, но и состояние краев (плотные, приподнятые), наличие или отсутствие гнойного отделяемого (дифференцировка с неполным внутренним свищом прямой кишки) и, что очень важно, определить степень спазма сфинктера заднего прохода.
