Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача - Гриценко В.В.
ISBN 5-7654-2041-9
Скачать (прямая ссылка):
Помимо выраженных местных нарушений кровообращения, вызывающих отек, целлюлит, трофические язвы, при ХБН на почве ПТФБ регистрируются общециркуляторные сдвиги, возникающие вследствие длительного течения ПТФБ, что приводит к депонированию нарастающих количеств крови в нижних конечностях.
Основу повреждения венозной стенки и окружающих тканей при ПТФБ составляет сложный каскад реакций, начинающихся на молекулярном и клеточном уровнях. Главную роль в них играют лейкоциты и различные макромо-лекулярные субстанции, вырабатываемые лейкоцитами и эндотелиоцитами. Проникая в ткани, лейкоциты выделяют свободные радикалы кислорода и различные ферменты, которые приводят к повреждению собственных тканей, а также стенок сосудов, к паравазальной полимеризации фибрина, разрушению эритроцитов и отложению в тканях гемосидерина. При воздействии свободных радикалов кислорода на фосфолипиды макрофагов и эндотелиоци-тов образуются везикулы, содержащие липиды, сходные по структуре с факторами активации тромбоцитов. Их высвобождение в результате деструкции клеток и попадания в системный кровоток вызывает массивную активацию лейкоцитов. Этим объясняются дистанцированные от патологического очага трофические нарушения кожи, например явления венозной экземы на непораженной конечности или мигрирующие формы индуративного целлюлита [35].
Классификация
Целям современных научных исследований отвечают критерии ПТФБ, изложенные в классификации СЕАР [9,39]. Однако для повседневной клинической практики больше подходит рабочая классификация ПТФБ, предложенная
В. С. Савельевым и др. (2001) [35] (табл. 4.9).
281
АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЯ
Таблица 4.9.
Классификация посттромбофлебитической болезни (Савельев В. С. и др., 2001)
Локализация Формы Степень ХВН
поражения
берцовый окклюзивная 0 --- клинические проявле
сегмент реканализи- ния отсутствуют
подколенный рованная 1 --- синдром «тяжелых ног»,
сегмент преходящий отек
бедренный II --- стойкий отек, гипер-
сегмент или гипопигментация, ли-
подвздошный подерматрсклероз, экзема
сегмент III --- венозная трофическая
нижняя полая язва (открытая или зажив
вена шая)
4.4.2. Клиническая симптоматика
Наиболее постоянным клиническим признаком ПТФБ служит отек с увеличением периметра пораженной конечности (сравнительно с интактной) на 3—3,5 см в конце рабочего дня при относительно благоприятном течении ХВН и до 8—10 см — при тяжелом.
После перенесенной тромботической окклюзии глубоких вен голени отек локализуется преимущественно в области стопы и лодыжек, подколенной вены — стопы и нижней трети голени, бедренной вены — голени и нижней трети бедра, подвздошно-бедренной венозной магистрали — на всей конечности (в отличие от лимфостаза с преимущественным отеком тыла стопы и пальцев с последующим гиперкератозом). После ночного отдыха с приподнятой конечностью отек сходит, и по утрам может определяться лишь пастозность тканей.
По мере прогрессирования ХВН зона отека расширяется в проксимальном направлении, при этом к утру отек сохраняется, хотя и несколько уменьшается при возвышенном положении конечности в течение ночи. В период менструации или беременности и в жаркое время года отек нередко нарастает.
282
ЧАСТЬ 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
В соответствии с выраженностью отека меняется интенсивность своеобразного болевого синдрома: чувство распирания, тяжести, особой усталости в голени (нередко с парастезиями или подергиванием отдельных мышечных групп), обостряется после длительного пребывания на ногах (чаще вечером), несколько уменьшается при ходьбе, а исчезает после отдыха с возвышенным положением конечности [7, 9, 12, 28].
При разрастании фиброзной ткани, замуровывающей сосудистый пучок, тягостные ощущения по ходу последнего сохраняются даже в постели с приподнятыми конечностями. Неприятные ощущения достигают степени болевого синдрома при сопутствующих невритах или вторичном плоскостопии, когда после продолжительной нагрузки на конечности появляется сверлящая боль в подошвенной поверхности стопы.
В момент обследования боль появляется при надавливании в точке, находящейся чуть ниже и кпереди от внутренней лодыжки, и пальпации по внутреннему краю подошвенной поверхности стопы, вдоль внутреннего края большеберцовой кости, по задней поверхности голени, в подколенной ямке или в скарповском треугольнике.
На пораженной конечности у большинства больных констатируют извилистую сеть расширенных поверхностных вен (преимущественно в системе большой подкожной вены). Нарушение проходимости магистральных вен таза проявляется расширением подкожных вен над лобком и в нижних отделах передней брюшной стенки. В вертикальном положении на стопе и в области лодыжек можно заметить у ряда больных необычные синеватые пятна, образованные скоплением мелких подкожных вен. В горизонтальном положении с приподнятой кверху конечностью эти вены опорожняются, и кожные покровы приобретают равномерную окраску.
