Протезирование детей с дефектами конечностей - Филатова В.И.
Скачать (прямая ссылка):
Из средств для наркоза в настоящее время предпочтение отдается препаратам для иепролептанальгезии, обеспечивающим выраженную анальгезию, нейровегетативную защиту организма во время операции и не оказывающим токсического влияния.
Трудно переоценить свойство нейролептанальгезии создавать состояние психического покоя и продленную анальгезию в течение 10—12 ч после окончания операции.
Другим, не менее распространенным средством для многокомпонентной анестезии является фторотан, применяющийся как эндотрахеальиым, так и масочным способом, в сочетании с закисью азота или с другими анальгетиками. Однако отрицательные эмоции во время индукции наркоза масочным способом, возбуждение, выраженное влияние на гемоднпамические показатели во время операции, а также неблагоприятные реакции в послеоперационном периоде (быстрое восстановление
133
болевой чувствительности, тошнота, рвота, особенно при многократном применении) постепенно приводят к сужению показаний для наркоза фторотаном.
Из других средств для многокомпонентной анестезии следует упомянуть оксибутират натрия, виадрил, кетамин. Во время перевязок или кратковременных болезненных манипуляций широко используется внутривенный наркоз сомбревином (эпонтолом).
ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Все операции, проводящиеся в процессе подготовки детей к протезированию, следует разделить на три группы:
1. Операции, ликвидирующие пороки и заболевания культи:
— кожнопластические реконструктивные вмешательства;
— устранение амниотических перетяжек;
— удаление (перемещение) невром;
— предотвращение коничности культи с прободением кожных покровов;
— фиксация головки плеча при вывихе в плечевом суставе.
2. Операции, повышающие функциональность культи (кинематические операции):
— создание дополнительных источников управления протезами с внешними источниками энергии (образование кожно-мышечных каналов — кинепластика, расщепление предплечья, фалангизация I пальца кисти);
— операции, приводящие к увеличению длины культи (анатомическое удлинение с помощью компрессионно-дистракцион-ных аппаратов, функциональное удлинение);
— операции, направленные на совершенствование системы крепления протезно-ортопедических изделий (ангулярная остеотомия, создание кожно-костных каналов).
3. Ортопедические операции при врожденных недоразвитиях конечностей (удлинение сухожилий, миопластика, артродезы, остеотомия и др.).
ОПЕРАЦИИ, ЛИКВИДИРУЮЩИЕ ПОРОКИ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КУЛЬТИ
Кожнопластические реконструктивно-восстановительные операции. У детей показания к различного рода реконструктивным вмешательствам значительно шире, чем у взрослых, в связи с особенностью роста здоровой кожи и рубцов и с наличием сочетанных множественных дефектов при врожденных недоразвитиях и аномалиях.
Показания к кожнопластическим реконструктивным вмешательствам на культях конечностей у детей следующие:
134
— деформации кожных покровов культи (стягивающие рубцы, амниотические перетяжки);
— дефицит кожных покровов относительно костной культи (грубые, спаянные рубцы конца культи, врастание кости в мягкие ткани культи);
— несостоятельность кожных покровов конца культи (изъязвляющиеся рубцы, гранулирующие раны, трофические язвы культи);
— создание резерва мягких тканей для последующего удлинения костной культи;
— косметические дефекты культи.
При реконструктивных операциях у детей применяются разнообразные виды кожной пластики: лоскутом на ножке из окружающих тканей (индийская пластика); пластика фигурами встречных треугольных лоскутов; свободная дерматомная кожная пластика; несвободная кожная пластика (стебельчатая и итальянская). Каждый вариант кожной пластики имеет четкие показания, а также выявляет преимущества и недостатки, свойственные методу.
Преимущество остается за пластикой с использованием местных кожных ресурсов (пластика фигурами встречных треугольных лоскутов и индийская пластика). Постоянная связь этих перемещенных лоскутов с материнской основой не только обеспечивает жизнеспособность их, но и сохраняет все виды чувствительности, что особенно важно для последующего протезирования. Наибольшее удлинение достигается применением фигур встречных треугольных лоскутов с углами 60x60° и затем последовательно —60X30°, 90X45°, 90x60° (рис. 47). При
135
выкраивании индийского лоскута соотношение длины его и ширины ножки оптимально 1:3 (рис. 48). При увеличении этого соотношения создается угроза гибели дисталь-ной части лоскута. Лоскуты следует выкраивать с максимальным количеством подкожной клетчатки. Необходимо очень бережно относиться к тканям, особенно к углам лоскутов, так как у детей, особенно маленьких, далее от захватывания кожи хирургическими пинцетами может развиться краевой некроз. В процессе операции лучше на углы • треугольных лоскутов накладывать шелковые или лавсановые нити-держалки
Рис. 48. Схема выкраивания индии- и перемещения лоскутов про-ского лоскута для выделения врож- изводихь с их помощью. В слу-
ных или индийского лоскутов может быть увеличена с помощью дополнительного разреза типа «кочерга». Однако пластика фигурами встречных треугольных лоскутов и в еще большей степени пластика индийским лоскутом всегда предполагает наличие боковых запасов неизмененной кожи. Пластика фигурами встречных треугольных лоскутов позволяет замещать только небольшие по величине дефекты.
