Протезирование детей с дефектами конечностей - Филатова В.И.
Скачать (прямая ссылка):
У детей старшего школьного возраста (после 12 лет) в основном при плановых ампутациях для предупреждения коннч-ностп, вальгусного отклонения и чрезмерной подвижности малоберцовой кости периосто- и костнопластические методы являются методом выбора. В период интенсивного роста костнопластические ампутации голени на уровне диафпза ие предотвращают формирования коничности, врастания берцовых костей в мягкие ткани и повторных операций.
Обработка кости. Кость следует перепиливать на уровне пересечения надкостницы; костные выступы, неровности и шероховатости должны быть выровнены и сглажены с помощью специальных фрез электрического и пневматического аппарата для обработки костей.
Нервы следует пересекать на 2—3 см проксимальнее уровня опила кости, сосуды лигировать кетгутом.
Показания и техника ампутации. Показаниями к ампутации конечностей у детей служат:
— отрывы конечностей;
— открытое повреждение конечности с раздроблением костей, обширным размозженпем мышц, разрывом магистральных сосудов и основных нервных стволов;
— тяжелая инфекция, угрожающая жизни;
— гангрена различного происхождения (отморожение, электротравма, ожоги и др.);
— злокачественные опухоли;
— врожденные недоразвития конечностей, препятствующие протезированию, сосудистые заболевания, тяжелые деформации конечности (посттравматические, паралитические и др.).
Классификация ампутаций. У детей следует различать ампутации ранние, поздние и повторные (реампутации).
Ранние ампутации конечности проводятся, как правило, по первичным показаниям при отрывах конечностей и открытых, обширных повреждениях по типу первичной хирургической обработки с удалением только явно нежизнеспособных тканей. Успехи в области восстановительной хирургии в последние годы позволили при тяжелых повреждениях конечности отсрочить раннюю ампутацию и реимплантировать конечность. При осложнениях раневой инфекцией, при распространяющемся некрозе тканей проводится так называемая вторичная ампутация. Ранние ампутации по вторичным показаниям характерны при
94
электротравме. Обычно у детей они проводятся на 7— 10-е сутки, когда определяется уровень нежизнеспособности тканей. Для данной травмы характерны и повторные ампутации (реампутации), которые проводятся при неудовлетворительных результатах ранее выполненных операций, при прогрессирова-нии газовой инфекции, при распространяющейся гангрене.
Поздними называются ампутации, которые производятся после продолжительного и безрезультатного лечения, при функционально бесполезной конечности. У детей такие ампутации сравнительно редки. При обширных повреждениях конечности и кожных покровов хирург часто оказывается в затруднительном положении: сохранять или ампутировать конечность. У детей на первый план выступает задача восстановления кожного покрова. Ранний возраст ребенка не является противопоказанием для применения пластических операций и не должен служить поводом для длительного выжидания, поскольку при самостоятельном заживлении обширных ран развиваются тяжелые деформации, которые усугубляются с ростом ребенка и в поздние сроки труднее поддаются лечению. Обработка обширной раиы с применением первичной кожной пластики является продолжительной' и травматичной операцией, поэтому пострадавшего следует вывести первоначально из шока. Если первичная пластика окажется неуспешной, можно применить вторичную пластику в период гранулирования раны, не дожидаясь периода рубцового уплотнения глубоких слоев раны. Пластические операции у детей более перспективны, чем у взрослых, вследствие выраженной способности растущего организма к регенерации и меньшей наклонности к развитию контрактур.
Техника ампутации. Большинство ампутаций проводится под резиновым эластическим бинтом. По способу рассечения тканей ампутации бывают круговые, циркулярные и лоскутные.
Круговой способ заключается в том, что мягкие ткани могут быть разрезаны сразу, одним сечением через все слои (гильотинный способ) или разрезаются послойно (двухмоментный, трехмоментный). У детей этот способ ампутации допустим при некрозах вследствие отморожения или электротравмы. Недостатки циркулярного способа заключаются в том, что образуются обширные центральные рубцы, захватывающие почти весь поперечник культи. Такие культи нередко подлежат реампутации. Поэтому применение циркулярных способов усечения конечности должно быть резко ограничено, чаще используются лоскутные способы.
АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧА
Для сохранения длины скелета и всех жизнеспособных тканей при ампутации плеча необходимо:
— при выборе направления первоначальных разрезов руководствоваться не схемами и правилами классического выпол-
95
ионий операции, а особенностями и характером повреждения раневого процесса и состоянием пострадавшего;
— при повреждении, некрозах плеча вплоть до подмышечной впадины сохранять значительную часть культи, соединив ее внутреннюю поверхность с мягкими тканями грудной стенки;
— если дистальный конец кости обнажен от мягких тканей, его можно сберечь, погрузив под покровы грудной стенки;
— щадить зону метаэпифизариого росткового хряща, избегать повреждений подмышечного нерва, иннервирующего дельтовидную мышцу, бережно относиться к мышцам, поскольку последние могут быть успешно использованы в дальнейшем для кинепластики. 1
