Протезирование детей с дефектами конечностей - Филатова В.И.
Скачать (прямая ссылка):
Основными причинами ампутации нижних конечностей являются повреждения (90%), верхних — электротравма (50%). Только 1—2 % ампутаций производятся по поводу сосудистых и онкологических заболеваний, врожденных недоразвитии и деформаций конечностей. Общее соотношение ампутаций нижних и верхних конечностей у детей 4:1 (у взрослых — 6: 1).
Локализация ампутаций: голень — 32%, бедро —27%, стопа — 15%. Ампутации плеча составляют 15%, предплечья — 11 %. Около половины всех детей после ампутации имеют двусторонние и множественные дефекты конечностей. Значительное число ампутаций (54%) производится на проксимальных уровнях: в средней трети — 43%, дистальной — 13%.
Основными принципами ампутаций и реампутации у детей являются:
Максимальное сохранение длины сегмента. Уровень ампутаций' следует выбирать в зависимости от характера и распространенности поражения, Причем решение должно быть принято только после соответствующего обезболивания, тщательного туалета раны, детального осмотра.
Бережное отношение к источникам роста культи — эпифиза рным зонам и суставным хрящам. Следует помнить, что ростковые зоны ие только являются потенциальными источниками роста костной культи, но и могут быть использованы для удлинения культи с помощью днетракционных аппаратов. При определении уровня ампутации целесообразно учитывать значимость ростковых зон и ампутацию на диафизе по возможности заменять экзартикуляцней.
По возможности создание избытка мягких тканей на конце культи с расчетом на последующее размещение в нем быстрорастущей кости. Кроме того, избыток кожи может в дальнейшем стать ложем для удлинения культи дистракцнонным методом. Усечение на более высоком уровне одной из парных костей, растущих преимущественно за счет проксимальных ростковых зон (малоберцовой, лучевой).
Применение фасциопластических и костнопластических способов. Ограничение показаний к удалению малоберцовой кости, поскольку после такой операции у детей может развиться ре-курвация коленного сустава и ухудшатся условия нагрузки в области посадочного кольца, обоснованно широким использованием свободной кожной пластики при закрытии дефектов кожи, ввиду пластичности тканей у детей и их способности к быстрой трансформации.
Ампутацию при травме целесообразно производить максимально экономно, по принципу хирургической обработки раны. Кожные лоскуты следует выкраивать атипично с учетом сохранившихся тканей. Для закрытия раневого дефекта при дефи-
92
ците мягких тканей широко использовать различные виды кожной пластики: дерматомную, местную, комбинированную. Ампутации по поводу врожденных деформаций и заболеваний целесообразно производить лоскутным способом с сохранением потенциальных зон роста скелета. При некрозах вследствие отморожения или электротравме допустима гильотинная ампутация с закрытием раневого дефекта дерматомпым или итальянским методами пластики.
Миопластика допустима лишь при достаточном избытке мышечной ткани, с помощью которой целесообразно закрытие костного опила. При отсутствии необходимого запаса мышц (особенно при реампутацнях) миопластика не показана из-за необходимости сохранения максимальной длины костного рычага. При вычленениях или ампутациях в проксимальных отделах сегмента конечности необходимо бережно относиться к мышцам, стараться сохранить даже, казалось бы, функционально бесполезные мышцы или части их, так как они могут быть успешно использованы в дальнейшем для кинепластнки — формирования кожно-мышечного канала, необходимого для управления современными протезами с внешними источниками энергии и средствами самообслуживания.
Неизбежно наступающее у детей отставание в росте усеченной конечности обязывает сохранять культю достаточной длины; кроме того, этим обеспечиваются наиболее благоприятные условия для протезирования и последующих вмешательств, которые могут понадобиться в течение, жизни ребенка и будущего взрослого. Помимо бережного отношения к ростковым зонам, следует также сохранять суставной хрящ, поскольку сохранение его во время ампутации предупреждает развитие инфекции в кости, а на костях стопы за счет базальиого слоя суставного хряща происходит рост нх.
При невозможности сохранить дпетальныи сегмент детям в отличие от взрослых показаны вычленения в коленном, голеностопном, локтевом п лучезанястпом суставах. Культи голени и бедра в этих случаях выносливы и опороспособны. Нежелательной1 булавовидное™ можно избежать, если при вычленении опилить выступающие лодыжки, мыщелки бедра и шиловидные отростки костей предплечья.
Для создания избытка мягких тканей ампутацию наиболее целесообразно производить лоскутным способом, пересекая мышцы дистальнее опила кости на 3—4 см, сшивая их над распилом или фиксируя к фасции. При этом, чем больший запас мягких тканей имеется в самом начале, тем больше времени культя остается выносливой и не требует лечения.
Усечение на более высоком уровне (на 3—4 см малоберцовой кости в зависимости от длины культи и на 1—2 см — лучевой) на некоторое время задерживает возникновение конич-
93
ности (в большей степени культи предплечья). Однако быстро растущая кость, особенно у детей младшего возраста, через 1—3 года снова перерастает большеберцовую. И все же такой прием при ампутациях и реампутациях у детей оправдан, так как нет простого и надежного способа, гарантирующего от этого осложнения. Операция эпифизеодеза в условиях экстренных ампутаций' не показана и может быть применена только при реконструкции культи.
