Протезирование детей с дефектами конечностей - Филатова В.И.
Скачать (прямая ссылка):
Перестройка дистальных отделов культей берцовых костей происходит под влиянием необходимости преодоления препятствия (натяжения мышц, рубцов, кожи конца культи) при удлинении костей в процессе роста. Однако при наличии костного блока для более интенсивного роста малоберцовой кости первым препятствием является этот блок, что вызывает его утолщение п перестройку непосредственно под концом малоберцовой кости (рис. 9) с формированием продольной структуры костных
42
Рис. 9. Рис. 10.
Рис. 9. Перестройка костного блока берцовых костей у детей под влиянием внутренних усилий напряжения (стрелки от эпифизарных зон роста берцовых костей) и внешних реактивных сил (г, Я), действующих на культю в приемной гильзе протеза; Р — масса тела.
Рис. 10. Возникновение варусной деформации культи голени у детей после костнопластической реампутации под влиянием внутренних усилий напряжения.
Объяснение в тексте.
пластинок. Это свидетельствует, что со стороны костного блока возникают реактивные силы, которые изменяют направление равнодействующей реактивной силы, воздействующей на хрящевую зону роста болыпеберцовой кости и ведущей к возникновению варусной деформации.
Для уяснения механизма образования деформации рассмотрим действие внутренних сил напряжения в культе голени в период роста при наличии костного блока во фронтальной плоскости (рис. 10). Силы И и Р] направлены продольно осп берцовых костей и отражают потенции к росту метаэпизифарных хрящей. При этом, как установлено приведенными выше данными измерений и клинических наблюдений, сила Р всегда больше Рь Такой же величины, но в обратном направлении, действуют реактивные силы — Рц и Рщ — со стороны блока на зоны роста берцовых костей' (рис. 10,6). Равнодействующая этих сил И, перенесенная проксимально в плоскости действия сил и приложенная к зоне роста болыпеберцовой кости (1^),
43
?7518?341306?39873
и . 'II пи I (чип.- направление на косое — «варусное». По ходу этой ||,п,|Ц| цшгвующей продолжается рост берцовых костей, и, таким стразом, возникает варусная деформация культи (рис. 10, в). При этом внутренние силы напряжения по своей величине, по-видимому, превышают внешние, возникающие при пользовании протезом, поскольку в период роста постоянно сохраняется продольная ориентация костных пластинок в блоке.
Таким образом, в замкнутой рамочной системе берцовых костей имеется слабый участок — эпифизарная хрящевая зона большеберцовой кости; возникающий вследствие более интенсивного роста малоберцовой кости момент сил изменяет распределение усилий сжатия и растяжения и, следовательно, характер роста эпифизарной зоны большеберцовой кости, что вызывает варусную деформацию. Изменение ориентации большеберцовой кости, которое происходит под влиянием роста малоберцовой кости после костнопластической ампутации, использовалось нами у нескольких детей для исправления вальгусной деформации культи голени на более благоприятную — отвесную (рис. 11), которая происходила постепенно, через 2—3 года, что в значительной степени упрощало протезирование детей. Если после исправления девиации рост скелета продолжался, костный блок разрушался.
При значительной толщине костного блока, относительной слабости передней и задней связок головки малоберцовой кости в межберцовом суставе возникают подвывих и смещение эпифиза кверху и кнаружи. Если же связки удерживают головку малоберцовой кости в суставе, наблюдается искривление этой кости выпуклостью кнаружи несколько ниже мстафиза (рис. 12).
Чаще всего подвывих головки и деформация малоберцовой кости наблюдаются после синостоза верхнего эпифиза большеберцовой кости с диафизом в результате продолжающегося роста малоберцовой, у которой сращение эпифиза с диафизом происходит несколько позднее.
После исчерпания всех возможностей для продолжения роста малоберцовой кости (в виде смещения кверху и подвывиха головки малоберцовой кости, частичного изгиба ее диа-физа и удлинения этой кости за счет смещения «сталкивания» большеберцовой кости в варусное положение, при сохранении по-
Рпс. 11. Исправление вальгусной деформации большеберцовой кости после костнопластической ампутации.
На скиаграмме заштрихован» положение костной культи непосредственно после операции — голепио-оспошюП угол ранен 82*. не'їнінтрнхоїіапо — черіч 21/- гола после операции — 86°.
44
Рис. 12 Деформация малоберцовоп кости через 3 года после костнопластической ампутации но Кустику
тепции к росту и действия силы продольно) начинается интенсивная перестройка костного блока. Начинается она с формирования продольно расположенных костных пластинок. В последующем по границе регулярно расположенных костных пластинок и хаотически разбросанных иод болынеберцовон костью возникает лоозеровская зона, вследствие чего становятся возможными продолжение роста малоберцовоп кости и врастание ее в мягкие ткани.
Таким образом, в свете новых данных о формообразующем влиянии у детей дпафпзарных перпосто- и костнопластических ампутаций показания к их применению сформулированы в иной плоскости. Эти операции показаны:
