Протезирование детей с дефектами конечностей - Филатова В.И.
Скачать (прямая ссылка):
По исследованиям Б. В. Огнева (1949), в каждую мышцу входят один главный сосудисто-нервный пучок и несколько второстепенных. В большинстве мышц вход главного питающего пучка располагается в средней трети сегментов. Перерезка мышцы проксимальнее места вхождения сосудисто-нервного пучка резко нарушает ее питание и иннервацию.
Исследования детских культей [Никитин А. А., 1938] обнаружили глубокие атрофические изменения мышечных волокон, разрастание соединительной ткани, что вкупе с данными о нарушении электровозбудимости мышц не позволяет связывать атрофию мышц только с бездеятельностью.
Коническая культя формируется под влиянием продолжающегося за счет эпифиза роста кости, отставания роста мышц и процесса остеокластического рассасывания кости. Атрофические явления наиболее выражены на конце костной культи. Вместо закругления концов опила, которое происходит после ампутации у взрослых, у детей развивается коническая атрофия конца кости. Особенно быстро она наступает на малоберцовой и плечевой костях. Конец кости обычно резко истончен, заострен. Рентгенологически определяются разрежение, спонгио-зирование: кость на конце представлена рыхлым губчатым веществом.
Степень коничности зависит от возраста, в котором произведена ампутация, ее давности и уровня. После ампутации в возрасте до 12 лет культя продолжает увеличиваться в длину
29
Рис. 5. Формирование культей плеч после двусторонней ампутации:
я. б — непосредственно после ампутации с 8-летнем возрасте; в. г — через 0 лет Резорбция и укорочение костной культи, коническое заострение (справа) Атрофия н реюрбция костноГ! культи, увеличение и деформация головки, заострение н вы-стояние плечевой кости, иыннх в плечевом суставе (слева).
вследствие преобладания активности ростковой зоны над процессом рассасывания. По мере снижения активности роста, которая наступает после 12 лет, преимущественное значение приобретает процесс остсокластнческого рассасывания на конце костной культи, что может сопровождаться даже укорочением ее днафнза (рис. 5). Активность проксимального н дисталыюго ростковых хряще» различных сегментов конечности различна. В нижней конечности более активны диаэппфпзарные зоны, располагающиеся вблизи коленного сустава, в верхней — проксимальные. Так, например, плечевая кость растет на 80,8 % за счет проксимального эпифиза и па 19,2%—за счет дисталь-ного, для бедренной кости соответствующие цифры равны 31,2 % и 68,8 %, для большой берцовой — 58,1 % и 41,9%.
30
Этими особенностями объясняется то, что у детей наиболее отстающими в росте являются культи бедра, наиболее коническими с явлениями врастания костной культи в мягкие ткани — культи голени и плеча.
Вследствие более высокой активности проксимальных зон роста малоберцовой кости (относительно болыпеберцовой) и лучевой (относительно локтевой) чаще всего наблюдаются преобладание в росте и врастание именно этих костей. Синдром врастания является самой частой причиной затруднения пользования протезом у детей.
Процесс формирования детской культи продолжается многие годы, причем в различные возрастные периоды он протекает по-разному. Вследствие этих процессов к окончанию роста детские культи приобретают своеобразную форму с относительно развитым эпифизом (головкой) и резко заостренной недоразвитой дистальной частью.
Таким образом, непосредственной причиной коничности культи является выраженный резорбтивный процесс в области конца кости при продолжающемся росте ее за счет ростковой зоны. Чем больше срок от момента ампутации и чем в более раннем возрасте она произведена, тем в большей степени выражена коничность культи. Как правило, коничность культи формируется у детей старше 4 лет. Наряду с отставанием в росте усеченной конечности, в процессе неравномерного роста костей голени и предплечья у детей могут самопроизвольно возникать костные блоки. Вокруг вышестоящих концов кости, травмирующих ткани изнутри, часто образуются слизистые сумки — бурсы.
Изменения в скелете усеченной и сохранившейся нижней конечности. Характерными последствиями ампутации конечности в детском возрасте являются отставание в росте сохранившейся части конечности и ее деформация. В результате ампутации удаляется один из важных источников роста конечности в длину — дистальный метаэпифизарный ростковый хрящ. По экспериментальным исследованиям 3. А. Ляндреса (1961), отставание в росте костной культи бедра после ампутации ди-стальнее периферического росткового хряща составляет в среднем 26%, в то время как после ампутации проксимальнее периферического росткового хряща — 59,8%. После вычленения в голеностопном суставе отставание весьма незначительно и составляет всего 1,1 %, после ампутации дистальнее росткового хряща — 26,6%, что свидетельствует об участии суставного хряща в продольном росте костей. После ампутации голени в нижней трети проксимальнее периферического росткового хряща большеберцовой кости отставание в росте в среднем равно 36,5%- В процессе роста ребенка относительное укорочение культи нарастает. Кроме того, возникающие после ампутации трофические нарушения в костях, помимо регрессив-
