Алкагольная зависимость: Формирование, течение, противорецидивная - Ерышев О.Ф.
ISBN 5-93979-030-5
Скачать (прямая ссылка):
Формирование мотивации лечения может потребовать неоднократных встреч с пациентом, его близкими и других мероприятий, проводимых до тех пор, пока не будет получено согласие на лечение. Причем ответственность за поведение пациента всегда возлагается на него самого, а не на врача или родственников. Существуют специальные приемы, повышающие вероятность обращения пациента на лечение и поддерживающие его мотивацию в процессе терапии, называемые мотивационными вмешательствами (Miller W., 1985).
158
Глава 4. Противорецидивное лечение алкоголизма
В некоторых случаях удается добиться понимания пациентом необходимости отказа от алкоголя и получения лечения, однако, чаще всего решение о лечении принимается пациентом вынужденно под давлением внешних обстоятельств, таких как угроза потери работы, конфликт в семье и др. Таким образом, требуемая для начала активного противоалкогольного лечения позиция пациента «я сейчас не могу пить» (т. е. должен отказаться, по крайней мере, временно от употребления алкоголя и получить медицинскую помощь) может определяться как внутренним пониманием, так и внешними обстоятельствами.
Мотивация лечения может быть сформирована до обращения пациента к врачу, в этом случае бывает достаточно обсуждения конкретной программы лечения, и терапевтический процесс начинается практически со второго этапа — активной терапии, совпадающего с началом терапевтической ремиссии — становлением ремиссии.
На этом этапе, помимо реализации специальных задач, необходимо предпринимать усилия по поддержанию трезвости пациента, поскольку, как указывалось выше, к началу активной терапии достигнуто обычно лишь временное, в определенном смысле, вынужденное согласие на лечение и трезвость. В связи с тем, что для формирования внутренней мотивации трезвости требуется время, важное значение в этот период имеет укрепление внешней мотивации с помощью специальных приемов: назначение препарата тетурам, дифференцированные ограничивающие поведение режимы стационара, специальная система оценки поведения больных в стационаре с «поощрениями и наказаниями» и др.
Главной задачей психотерапии на этом этапе является выработка установки на трезвость. От ее реализации во многом зависит успех всего лечения.
Следует отличать подлинную установку от распространенного в медицине представления об установке, как о высказывании больного (обычная запись в истории болезни: «больной высказывает установку на трезвость»). За вербальным высказыванием часто оказывается несоответствие осознаваемых и неосознаваемых компонентов установки. Установка в строгом психологическом значении не может быть высказана, поскольку является многоуровневым, частично осознаваемым образованием (Братусь Б. С., Сур-нов К. Г., 1983). Высказываемая пациентами при обращении на лечение установка на трезвость далеко не всегда основывается на действительной потребности в трезвой жизни, внутренней мотивации трезвости. Обычно она отражает давление внешних обстоятельств и кризис личности, неопределенное мотивационно-потребностное состояние, при котором больной «не может» пить, но как и что делать дальше не знает.
Для создания подлинной установки на трезвость на основе сохранных отношений личности должны быть сформированы индивидуально-значимые мотивы трезвости. Установка при этом расширяется, наполняется личностным смыслом: больной определяет свои новые интересы, восстанавливает старые, ради которых готов отказаться от алкоголя. Формируется внутренняя мотивация трезвости, конфронтирующая, противостоящая «алкогольной» мотивации. Этот процесс может быть труден для самого больного. «Плохо организованная, легко выводимая стрессом из равновесия» личность боль-
159
Алкогольная зависимость
ного алкоголизмом (Jellinek Е., 1962), отягощенная дополнительно вызванными пьянством проблемами, должна отказаться от привычного образа жизни, универсального, хоть и иллюзорного, способа решения личностных проблем, удовлетворения потребностей. Очевидно, что причина, вынуждающая это сделать, должна быть весомой, «катастрофичной». Поэтому важным для больных алкоголизмом является переживание того, что иного, кроме отказа от алкоголя, пути нет, что оказался «в яме» (мы используем в дальнейшем это образное определение, часто приводимое самими больными, для обозначения такого состояния). Ощущение «ямы» во многих случаях является необходимым для формирования установки на трезвость, однако его недостаточно. Важно, чтобы трезвая жизнь имела позитивное значение, была привлекательна для пациента. Поэтому поиск конкретных индивидуально значимых мотивов трезвости («чего я хочу») должен стать следующим звеном формирования внутренней мотивации трезвости.
Учитывая описанные ранее нарушения временных характеристик мотивационной сферы при алкоголизме (доминирование ближних мотивов при редукции дальней мотивации), для выработки установки на трезвость нужно помочь больному построить план будущей жизни. Проведенное в отделении лечения алкоголизма изучение закономерностей становления ремиссии показало, что в процессе психотерапии происходит сближение понятий «будущее» и «трезвая жизнь»; как на уровне сознания, так и в неосознанных представлениях трезвость включается в перспективы жизни (Балашова Т. Н., Ерышев О. Ф., Рыбакова Т. Г., 1992). Успешно лечатся те больные, у которых есть «безалкогольное будущее», смысл трезвости в будущем.
