Алкагольная зависимость: Формирование, течение, противорецидивная - Ерышев О.Ф.
ISBN 5-93979-030-5
Скачать (прямая ссылка):
Перемежающееся течение алкоголизма, смена светлых промежутков — ремиссий — и рецидивов болезни, особенности светлых промежутков, причины возникновения рецидивов привлекали внимание основоположников отечественной наркологии (Коровин А. М., 1911), объяснявших возврат болезни как внешними, так и внутренними (возникающими в организме) причинами. С изучением этих факторов связывалась уже в то время возможность разработки эффективных терапевтических, в частности психотерапевтических, мероприятий (Бехтерев В. М., 1913).
В дальнейшем наркологи прилагали значительные усилия к изучению проблемы ремиссий, считая ее крайне важной для разработки лечебно-восстановительных мероприятий с пациентами, прошедшими курс противоалкогольной терапии, купирующей явления острой алкогольной интоксикации и ориентирующей пациента на длительное воздержание от алкоголя (Авербах Я. К., 1963; Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1971; Гальперин Я. Г., 1971; Стрельчук И. В., 1973). Даже непрофессионалы, работающие с больными алкоголизмом, подчеркивают важность понимания, «что бросить пить — это не конец лечения, а только его начало». Так пишет один из идеологов движения Анонимных Алкоголиков (АА) «отец Мартин» (Мар-
6
Глава 1. Формирование ремиссий при алкоголизме
тин Д., 1993). Понятно, почему в последнее время все больше исследователей посвящает свои работы различным аспектам течения ремиссий и профилактики рецидивов.
Ремиссия, согласно современным представлениям, это такой этап течения хронического заболевания, когда проявления болезни в значительной мере или полностью исчезают, но продолжают существовать в скрытой форме, будучи готовыми вновь проявиться при соответствующих условиях (Зене-вич Г. В., 1984). Суть дела, с нашей точки зрения, весьма образно отражает цитата из знаменитого романа А. Камю «Чума», показывающая зыбкость ситуации, вполне отражающей положение вещей в ремиссии (в частности и при хроническом алкоголизме): «микроб чумы никогда не умирает, никогда не исчезает он может десятилетиями спать где-нибудь в завитушках мебели или в стопке белья, он терпеливо ждет своего часа в спальне, в подвале, в чемодане, в носовых платках и в бумагах и возможно, придет на горе и в поучение людям такой день, когда чума пробудит крыс и пошлет их околевать на улицы счастливого города». Автор мастерски, хотя и с излишним фатализмом, изображает большую вероятность рецидива болезни. В современной наркологии такой фатализм может быть в известной мере обесценен квалифицированной работой по профилактике рецидивов.
В то же время вопрос об окончательном определении ремиссии еще не закрыт и требует уточнения. Значительное число авторов считает, что у известной части больных удается в результате соответствующего «обучения» (речь идет о вариантах поведенческой терапии) сформировать «ремиссии», в которых пациенты с физической зависимостью от алкоголя могут контролировать употребление алкоголя (Anderson W., Ray О., 1977; Roizen R., 1987). В своем обстоятельном обзоре на эту тему S. Peele (1987) отмечает, что трактовка понятия ремиссий и, в частности, предъявление к пациентам требования обязательного соблюдения абсолютной трезвости нередко зависит от временных, культуральных особенностей, сопровождающих лечение, или обстановки, окружающей исследователя. При этом культуральная традиция, могущая заметно влиять на оценку результатов исследования, формируется комплексом этнических, национальных взглядов на алкоголь, различных профессиональных подходов, а также отражает изменение отношения к общепринятым методам исследования, стандартам и изменение научного мышления от одной эпохи к другой. Автор обзора отмечает, например, что социологи в своих оценках ремиссий гораздо «либеральнее», чем бихевио-ристы и, тем более, клиницисты. Он предлагает это учитывать, не отвергая, конечно, возможности использования культуральных факторов в процессе лечения. Как бы то ни было, с позиций классической наркологии (Fouquet Р., 1995; Jellinek Е., 1960; Жислин С. Г., 1965; Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1973; Стрельчук И. В., 1973) работы, в которых приводятся сведения о возможности «выздоровления» от алкоголизма и способности пациентов с физической зависимостью контролировать употребление алкоголя, не выдерживают критики, так как в них обычно отсутствуют клинические характеристики больных. Это заставляет думать о том, что авторы работ в приводимых ими случаях имели дело не с больными, а с «проблемными пьяницами», т. е. людьми, находящимися в предболезненной стадии. Кроме
7
Алкогольная зависимость
того, авторами полностью игнорируется так называемый «симптоматический алкоголизм» (алкоголизм у душевнобольных), часто встречающийся и имеющий свои закономерности течения (Шумский Н. Г., 1983).
Что касается сроков, позволяющих говорить о наличии ремиссии при алкоголизме, то здесь сохраняются известные противоречия. Некоторые авторы (Энтин Г. М., 1979; Петров A. JI., 1979) считают, что длительность ремиссии следует исчислять с первого дня прекращения употребления алкоголя. Другие исследователи (Исаченко А. П., 1959; Безносюк Е. В. с соавт., 1979; Качаев А. К., 1983; Александрова Н. В., 1985), по нашему мнению, с большим основанием полагают, что промежуток времени, о котором можно говорить как о ремиссии, при алкоголизме должен быть не менее одного месяца, так как только за это время исчезают явления массивной алкогольной интоксикации. Критериями начала ремиссии можно считать исчезновения признаков алкогольного абстинентного синдрома (ААС): сомато-вегетативных расстройств, выраженных психических нарушений. Конкретно речь идет об исчезновении тремора, тахикардии, потливости, агрипнии, анорексии, относительной нормализации лабораторных данных (в первую очередь печеночных проб), купировании аффективных нарушений и уменьшении проявлений астении. При этом констатация ремиссии не исключает наличия у пациента тех или иных психопатологических проявлений (Barnes С., 1991; Brown S. A. et al., 1991). И. Н. Пятницкая (1994) указывает, что для ремиссий заболеваний, связанных с патологической зависимостью от психоактивных веществ, характерно новое качество гомеостаза, отличного от гомеостаза активной стадии болезни и от преморбидного гомеостаза. Эта точка зрения разделяется большинством исследователей, рассматривающих ремиссии как динамические состояния со свойственными им закономерностями развития (Scholz Н., 1986; Гузиков Б. М., Риббшле-гер М. с соавт., 1989; Каюмов Б. П., 1990). Длительное сохранение после купирования явлений ААС различных психопатологических, нейровегета-тивных и собственно соматических патологических проявлений позволяет исследователям говорить о «затяжном абстинентном синдроме» (Kissin В., 1979), «субклиническом абстинентном синдроме» (Ludvig А. М., 1974), «затяжном синдроме регресса» (Goluke U., 1981), «затяжном синдроме отмены» (Scholz Н., 1986). Упомянутые авторы имеют в виду разнообразные патологические проявления, возникающие в первые месяцы существования ремиссии, включая эпизоды с «псевдоабстинентным синдромом» (Пятницкая И. Н., 1962; Морозов Г. В. с соавт., 1970; Гальперин Я. Г., 1971; Стрельчук И. В., 1973 и др.). Анализируя особенности становления и течения ремиссий, Я. Г. Гальперин (1974), Н. Scholz (1986) и другие выделили определенные этапы, стадии или фазы в течении ремиссий, длящиеся месяцы или годы, подчеркивая длительность периода, когда у пациента формируется устойчивое компенсированное состояние, могущее быть оценено как «практическое здоровье». Так Г. Я. Гальперин описывал этап становления ремиссии (5—6 месяцев), этап неустойчивой ремиссии (1-2 года), этап стабильной ремиссии (3-5 лет) и этап глубокой ремиссии (более 5 лет полного воздержания от алкоголя). Н. Scholz делит процесс становления ремиссий на стадии: острого абстинентного синдрома, рести-
