Мерцательная аритмия - Дзяк В.Н.
Скачать (прямая ссылка):
Жалобы больных, страдающих пороком сердца1 и кардиосклерозом, осложненным мерцательной аритмией, также не могут полностью облегчить дифференциальную диагностику этих заболеваний, особенно при выраженном нарушении кровообращения. Так, по нашим данным, у большинства больных преобладали жалобы, обусловленные наличием той или иной стадии нарушения кровообращения (одышка, чувство тяжести в правом подреберье, сердцебиение и др.).
•Диагностическую ценность имеют не все жалобы, а только некоторые из них. Так, кровохарканье наблюдалось лишь у больных с ревматическими пороками сердца, а сжимающие боли (стенокардического характера) встречались в 5 раз чаще у больных атеросклерозом, в то время как у лиц с ревматическими пороками сердца в 64% случаев отмечена ноющая боль. У многих больных, страдающих кардиосклерозом атеросклеротическим н ревматическим пороком сердца, боли в области сердца вообще отсутствовали.
Головная боль у больных ревматическим пороком сердца, осложненного мерцательной аритмией, наблюдается очень редко (1,1%), тогда как при кардиосклерозе атеросклеротическом она встречается в 33,3% случаев. Боль в суставах (хотя и редко—12,7%) отмечается у больных ревматическим пороком сердца. У лиц с кардиосклерозом атеросклеротическим артральгия выявляется значительно реже (0,5%).»Однако и эти признаки имеют малое значение в дифференциальной диагностике, так как в большинстве случаев они отсутствуют. Если больной жалуется на боль в области сердца сжимающего характера и головную боль, то, по всей вероятности, он страдает кардиосклерозом атеросклеротическим. При наличии же ноющей боли в
1 В данном случае, как и в последующих, прн упоминании о ревматическом пороке сердца речь будет идти либо о «чистом» стенозе левого венозного отверстия, либо о преобладании его у больных со сложным митральным пороком сердца.
16
области сердца и артральгии можно поставить диагноз ревматического порока сердца. Такое сочетание субъективных данных бывает очень редко. Чаще у больных имеется только один из признаков, который в этих случаях теряет свою дифференциально-диагностическую ценность. Многие же больные митральным пороком сердца и кардиосклерозом атеросклеротическим вообще не предъявляют подобных жалоб. Нередко последние носят общий характер и не могут быть использованы в качестве диагностических критериев.
Таким образом, по субъективному статусу трудно достоверно разграничить эти два заболевания.
I При объективном обследовании лиц пожилого возраста с мерцательной аритмией также удается выявить мало достоверных признаков.
Наиболее характерными, имеющими дифференциально-диагностическое янячрние признаками ягупяюхся щелчок открытия митрального клапана и «кошачье му^лыка_нье». Однако у больных пороком сердца и~Мёрцатёльной а"рТгГмией они встречаются довольно редко: щелчок открытия — в 8,8%, а «кошачье мурлыканье» в 11,8% случаев.
Наиболее ценными дифференциально-диагностическими признаками являются рентгенологические данные: 1) митральная конфигурация тени сердца, 2) отклонение контрастированного пищевода по малому радиусу, которые выявляются у лиц с пороками сердцами мерцательной аритмией соответственно в 47,6 и 41,2% случаев. При кардиосклерозе атеросклеротическом они встречаются очень редко (1—0,5%).'У большинства же больных рентгенологическая картина не типична и не может быть использована при дифференциальной диагностике.
Таким образом, объективные и рентгенологические данные при мерцательной аритмии не имеют полной достоверности. Их нельзя считать абсолютными признаками того или иного заболевания. Чаще всего это связано с тем, что мерцание предсердий у больных кардиосклерозом нарушает внутрисердечную гемодинамику, сопровождающуюся застоем крови в левом предсердии (отсутствует тотальное сокращение мускулатуры предсердий) и его увеличением. Рентгенологически при этом тень сердца может приобретать митральный тип (сглаженность талии сердца, митральная конфигурация). Изменяется и аускульта-тивная картина: вследствие ухудшения заполнения желудочков кровью I тон^на верхушке становится отчетливым и коротким (хлопающимГ а^бЬзвйтадая^бтш^^Т^ЛьНЯя1 Недостаточность двустворчатого клапана" обусловливает при этом и образование систолического
В результате развивающегося .{.-ютом в малом круге кровообращения при мерцательной аритмии создаются условия для усиления II тона на легочной артерии. В случаях, когда систолический объем мал, подчас недостаточен для открытия полулунных клапанов, II тон может не выслушиваться. При атеро-склеротическом миокардиосклерозе и мерцательной аритмии происходит ослабление II тона на аорте с усилением его на легочной артерии вследствие застоя в малом круге кровообращения, что напоминает аускультативную и рентгенологическую картину сложного порока сердца. Однако при сложном митральном пороке (если даже преобладал стеноз левого устья) с возникновением мерцательной аритмии исчезают пресистолический шум и щелчок открытия митрального клапана. Это можно объяснить тем, что отсутствие систолы предсердий при мерцательной аритмии способствует уменьшению тока крови из левого предсердия в левый желудочек к концу диастолы, в результате чего при нормальном ритме возникает пресистолический шум (С. В. Шестаков, 1968, и др.), а щелчок открытия исчезает из-за недостаточного наполнения кровью левого желудочка (А. М. Сигал, 1953).
