Мерцательная аритмия - Дзяк В.Н.
Скачать (прямая ссылка):
Клинический опыт свидетельствует о том, что диагностика поражений сердца при наличии мерцательной аритмии, особенно у пожилых люден, довольно трудна, а порой и невозможна. Полому нг случайно различными авторами описываются расхождения клинических п патологоанатомических диагнозов у больных, умерших в пожилом возрасте, у которых имелась мерцательная арпгмня. Так, М. ШгоЬ^эк!, Н. Меээтдег (1952), изучая материалы вскрытий 34 умерших больных в возрасте старше 40 лет, отметили расхождение клинического и патолого-анатомического диагнозов в 22 случаях. При этом клинически диагностирован атеросклероз или гипертоническая болезнь, тогда как на секции обнаружен порок сердца ревматического генеза и возвратный эндокардит. По нашим данным, из 70 больных, умерших в пожилом возрасте, у которых имелась мерцательная аритмия, расхождение клинического и патологоанато-мического диагнозов было отмечено в 26 случаях. Из них у 21 больного в клинических условиях диагностирован кардиосклероз атеросклеротический (18) и гипертоническая болезнь (3). У всех больных обнаружен порок сердца, у 10 из них выявлен и цветущий эндокардит. В возрастном аспекте это были лица от 54 до 70 лет, а в анамнезе у них отсутствовали сведения о перенесенном в прошлом ревматизме. В остальных 5 случаях, где наблюдался порок сердца, клинические диагнозы отличались разнообразием (пневмосклероз — 3 случая, висцеральный люэс— 1, панкреатит— 1).
В качестве примера, иллюстрирующего трудность диагностики основного заболевания при мерцательной аритмии у лиц пожилого возраста, приведем краткую выписку из истории болезни.
1 В написании этой главы принимал участие канд. мед. наук Г. В. Дзяк.
14
Больная М., 65 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на одышку в покое, общую слабость, боли в груди сжимающего характера, сердцебиение, отеки нижних конечностей.
Явления декомпенсации появились год назад В анамнезе ревматизма нет.
При поступлении состояние тяжелое. Ортопноэ. Температура тела 36,6° С. При перкуссии грудной клетки до VIII ребра по лопаточной линии справа и слева — притупление перкуторного звука. В этих зонах дыхание резко ослаблено, а над тупостью прослушивались влажные хрипы. Число дыханий — 36 в 1 мин. Границы сердца расширены во все стороны. Тоны сердца глухие, мерцательная аритмия. Пульс слабого наполнения и напряжения Дефицит пульса — 22 удара в 1 мин. Кровяное давление 150/80 мм рт. ст. Край печени определялся на 5 см ниже реберной дуги. В брюшной полости небольшое количество свободной жидкости. Голени отечные.
Рентгеноскопия органов грудной клетки: справа и слева в плевральных полостях — жидкость; сердце расширено во все стороны, заднее средостение сужено.
Анализ кровн: лейкоцитов 7100; СОЭ 14 мм в час.
Клинический диагноз- атеросклероз с преимущественным поражением венечных артерий, кардиосклероз, Н ш. Гидроторакс, мерцательная аритмия.
Несмотря на комплексное лечение через 5 дней больная умерла.
Патологоанатомнческий диагноз: комбинированный митральный порок сердца, расширение полостей сердца; гипертрофия стеикн правого и левого желудочков; марантнческий тромб в ушке левого предсердия; эмфизема легких; двусторонний гидроторакс; венозное полнокровие внутренних органов; застойная иидурацня печени и почек; ожнренис.
Учитывая, что у больной декомпенсация возникла в пожилом возрасте, а в отношении ревматизма анамнестические данные отсутствовали, можно было поставить диагноз: кардиосклероз атеросклеротический. Мерцательная же аритмия маскировала картину митрального порока сердца.
Почему же клиническая картина заболевания и рентгеноскопические исследования при мерцательной аритмии довольно часто не могут помочь в диагностике основного заболевания?
Если учесть, что кардиосклерозом атеросклеротический страдают лица пожилого возраста (50—70 лет), а ревматическим пороком сердца — молодые люди, то в основу дифференциального диагноза должны быть положены, во-первых, возрастной ценз, а во-вторых, сведения о перенесенном в прошлом ревматизме.
К сожалению, ревматизм в 25—26% случаев протекает латентно и многие больные, дожив до пожилого возраста, не знают о пороке сердца и, следовательно, о ревматизме. Поэтому иногда анамнез не может помочь в диагностике основного заболевания.! Анамнестические сведения могут привести также к неправильному диагнозу, так как многие больные ошибочно считают, что они болели ревматизмом, поскольку в прошлом отмечались артральгии. Приблизительно у 29% больных ревматизм протекает вяло, сопровождаясь артральгиями и кардиальгиями. При этом достоверность его может быть подтверждена только в том
15
случае, если больной сообщает о выявлении у него в молодом возрасте порока сердца.
/Если решается вопрос о характере поражения сердца, осложненного мерцательной аритмией, то существенное значение имеет молодой и средний возраст. В этих случаях принято считать, что мерцательная аритмия, как правило, даже если в анамнезе отсутствуют четкие указания на перенесенный ревматизм, обусловлена ревматическим пороком сердца./Однако использовать возрастной ценз в дифференциальной "диагностике поражений сердца у лиц пожилого возраста с такой определенностью, как в молодом не представляется возможным.
