Мерцательная аритмия - Дзяк В.Н.
Скачать (прямая ссылка):
Плановая подготовка сводится к следующему: уменьшить явления нарушения кровообращения; ликвидировать нарушения электролитного баланса (не увлекаться по возможности салу-ретиками, назначением солей калия), так как гипо- и гипер-калиемии нежелательны при данном виде лечения; не допустить гипердигитализации (ЭКГ-контроль за частотой ритма, наличием экстраспстолни, изменением сегмента ST и лр), которая способствует возникновению фибрилляции желудочков (Е. А. Алексеева, 1970; Е. Б. Бабский, 1971; М. Rabbino с соавт., 1964). Поэтому необходимо своевременно отменить до процедуры препараты наперстянки; в течение 3 иед (а но данным некоторых авторов 2,5 нед) проводится антикоагуляитная терапия, поддерживающая протромбин крови в условиях стационара на уровне 40—50%, а амбулаторно — 50—60%. А. И. Луко-шевичуте (1965), Н. Г. Ступелис, Л. И. Видугирис (1965),
A. М. Скупник, Т. А. Титарчук (1975), Н. Е. Ломадзе (1975) применяют гепарин 2—3 раза под контролем свертываемости крови (на уровне 12—13 мин), а затем назначают антикоагулянты непрямого действия. После дефибрилляции больные продолжают принимать антикоагулянты в течение 7—10 дней, пока уровень протромбина снизится до 70%. По мнению В. А. Богословского (1968), В. С. Сергиевского, Р. К. Попова (1968),
B. М. Панченко (1970) и других, аитикоагуляитиую терапию необходимо проводить больным пороками сердца с эмболиям» в анамнезе, а с тиреотоксикозами — пе обязательно. Перед ЭИТ больные помещаются в реанимационную палату, соблюдают 2 сут строгий постельный режим.
Если ранее не применялся хинидин или другой антиарнт-мический препарат, то за 2—3 дня назначается хинндинотера-пия с пробной дозы 0,1 и при отсутствии признаков непереносимости или идиосинкразии дают по 0,2 через 2—3 ч. ЭМТ проводится через 30 мин после последнего приема хинидин;), а после восстановления синусового ритма назначаются поддерживающие дозы его в зависимости от случая (по 0,1 3—4 раза в день и меньше). Если на ЭКГ отмечаются большие деформированные зубцы Р, частые предсердные экстраенстолы, тогда назначают большие дозы препарата (до 1,2 или 1,4 и больше в сутки — подход сугубо индивидуальный). Ряд авторов отмечают благоприятное действие хинидина на восстановление ритма с применением ЭИТ. Так, М. Rossi, В. Lown (1967), К. Kallay, G. Kerekes (1967) указывают, что у больных, полу-
чавших предварительно1 хиниднн, чаще восстанавливался ритм, значительно уменьшалось число последефибрилляционных осложнений. Наряду с этим, некоторые авторы (В. П. Радушке-вич, 1969, и др.) хпппдип не применяют пи с целью подготовки, ни с целью удержания синусового ритма. При сравнении данных В. П. Радушкевича с результатами сторонников применения данного средства заметных различий в сроках сохранения синусового ритма не было. Однако для улучшения сроков его ремиссии у больных кардиосклерозом автор применял оперативные методы реваскуляризации миокарда (операция Фпе-ски), направленные на улучшение коронарпою кровообращения. Необходимо подчеркнуть особую необходимость постоянной оксигенотерапии больных с момента назначения хиниднпа для улучшения обменных процессов в миокарде. Этому вопросу придается большое значение, потому что у больных мерцательной аритмией в результате выраженного нарушения гемодинамики развиваются артериальная гипоксемия и тканевая гипоксия. Устранение последней способствует повышению эффективности ЭИТ и препятствует возникновению фибрилляции желудочков (Н. Л. Гурвич, 1957; А. А. Вишневский, Б. М. Цу-керман, 1966 и др.). К- С. Скловская с соавторами (1968) перед и во время проведения дефибрилляции применяли кислород в виде усиленной оксигенизации через маску аппарата. Аналогичную подготовку проводили и мы.
Желательно вводить витамины, глюкозу, калия хлорид, поляризующий раствор: 1000 мл 5—10% раствора глюкозы, 40 мэкв/л калия хлорида и 15 ЕД инсулина внутривенно ка-пелыю по 250—500 мл в день в течение 3 — 10 дней. Не следует забывать и о седативной терапии.
После ЭИТ больные находятся в реанимационной палате под постоянным наблюдением, чтобы не упустить момент необходимого, своевременного вмешательства по поводу возможной фибрилляции желудочков, тромбоэмболии, особенно в первые 2—4 сут.
Вопрос удержания восстановленного синусового ритма — общетерапевтическая проблема. Так, по данным А. А. Кедрова (1971), А. И. Видугириса (1972), H. Е. Ломадзе (1974), М. С. Кушаковского (1975), A.Jouve (1966) и других, у больных пороками сердца синусовый ритм в 50% случаев удерживается на протяжении 2—3 лет, другие авторы приводят значительно меньший процент. Очень важно подобрать эффективный антиаритмический препарат и его поддерживающую дозу. Имеются положительные отзывы о делагиле, хлорохине, особенно у больных с пороками сердца. При этом необходимо на-
71)
б.тюдать за состоянием сосудов глазного дна, так как возможна атрофия. В качестве аптиаритмически.х средств нередко используют аймалин (алкалоид раувольфип), нндерал (обзидан), калия хлорид (внутрь или внутривенно).
Широко дискутируется вопрос и о времени назначения сердечных гликозидов после восстановления синусового ритма. В. Lown (1963), L. Lemberg с соавторами (1964) и другие указывают, что синусовый ритм час го восстанавливается после появления различного типа аритмий. Нарушение ритма отмечается в случае применения большого разряда. Частые предссрд-пые экстрасистолы могут вызвать рецидив мерцания. Для их профилактики назначают антиаритмические средства. Частые желудочковые (особенно групповые) экстрасистолы, расположенные близко к зубцу Т или наслаивающиеся на него, являются предвестниками фибрилляции желудочков. В этих случаях можно ввести новокаинамид, назначить хннндин и быть готовыми к повторной дефибрилляци. Иногда возникает парок-сизмальная желудочковая тахикардия, требующая также повторной дефибрилляции. За счет скрытой гиперднгитализацин в некоторых случаях наблюдаются парокснзмальные узловые тахикардии. Появление подобных нарушений ритма после ЭИТ требует внимательного ЭКГ-контроля и правильной оценки этих изменений.
