Мерцательная аритмия - Дзяк В.Н.
Скачать (прямая ссылка):
20
a
,.......riJ4,
-І-Г -1........>4.....
б
Рис. 5. ФКГ бильного миокардиосклерозом мнокардитическим;
о — до ЗИТ. б — после ЭИТ
Проведенная медикаментозная терапия антиаритмическими средствами эффекта не дала н 2/П 1969 г. была произведена дефибрилляция, в результате чего синусовый ритм восстановился. При наблюдении в первые дни после его восстановления диагноз порока сердца был поставлен под сомнение. Проведенное фонокардиографическое исследование (рис. 5 а, б) в сочетании с данными аускультации в динамике позволили отвергнуть этот диагноз. Учитывая то, что больной молодого возраста и признаки, свидетельствующие в таких заболеваниях, как атеросклероз, тиреотоксикоз, отсутствовали, мы пришли к выводу, что причиной возникновения мерцательной аритмии был миокардиосклероз миокардитический.
Наряду с уже указанными изменениями в диагностике, у ряда больных после снятия мерцательной аритмии преобладала недостаточность митрального клапана (у 3), сочетанное поражение митрального и аортальных клапанов (2). У одного больного установлен ревматический стеноз устья аорты без поражения митрального клапана.
Больной Б., 33 лет, поступил в терапевтическое отделение 20./Х1 1969 г. с жалобами на сердцебиение, одышку, головокружение и периодические ноющие боли в области сердца.
Болеет ревматизмом с 26 лет. В июне 1967 г. произведена тонзиллэк-томия.
Объективно: состояние средней тяжести. Акроцианоз, отеки нижних конечностей.
В легких застойные хрипы на фоне ослабленного дыхания.
Границы относительной тупости сердца: правая — на I см кнаружи от правого края грудины, левая — на 3 см кнаружи от срединио-сосковой линии, верхняя — третье межреберье.
Тоны сердца приглушены, мерцательная аритмия, над верхушкой прослушивается систолический шум. ЧСС 112 в 1 мин. Дефицит пульса 12, АД 125/60 мм рт. ст. Печень выступает из-под реберного края до 8 см.
Анализ крови- эр. 4 500 000, НЬ 13,5 г%, цветовой показатель 0,9, л. 7000, п. 2%, с. 66%, лимф. 27%, мон. 5%; СОЭ 5 мм в час. Общий белок 7,8 г%, альбумины 49,5%, глобулины: а, 5,8%. а2 11,2%, В 12,2%,у 21,3%, ДФА-ре-акция 0,200, АСЛ-0 1 : 500, С-рп (—).
Рентгенологически сердце митральной конфигурации, талия заполнена II—III реберными дугами, желудочки увеличены, атриовазальный угол смещен вверх. Коитрастированный пищевод отклоняется кзади на уровне левого предсердия по дуге малого радиуса.
17/ХП 1969 г. произведена дефибрилляция, восстановлен синусовый ритм.
При аускультации прослушивается систолический шум над верхушкой, II тон усилен над легочной артерией.
Клинический диагноз: ревматизм, активность I степени, вялотекущий кардит, сложный митральный порок сердца с преобладанием недостаточности митрального клапана. НцБ
К сожалению, встречаются больные, у которых дефибрилляцией не удается восстановить синусовый ритм или по тяжести состояния им нельзя провести электроимпульсную терапию мерцательной аритмии, то есть дифференциально-диагностическое значение этого метода имеет свои границы.
31
Следовательно, в дифференциальной диагностике ревматического порока сердца и кардиосклероза атеросклеротического, осложненных мерцательной аритмией, должен использоваться комплекс главных (характерных для одного из заболеваний) и второстепенных признаков. К главным мы отнесли: достоверный ревматический анамнез; сведения о наличии в молодом возрасте порока сердца; щелчок открытия митрального клапана; «кошачье мурлыканье»; отклонение контрастированного пищевода по дуге малого радиуса; митральную конфигурацию тени сердца.
К второстепенным: сглаженность талии сердца; боль в области сердца ноющего характера; артральгию; крупноволнистый тип мерцания предсердий и преобладание электрической активности правого желудочка; увеличение содержания а и -^-глобулинов; положительную реакцию на С-рп; высокие титры АСЛ-О, ЛСГ; высокие показатели реакции бластной трансформации лимфоцитов п повреждаемости нейтрофплов с антигенами из эндо-н миокарда.
Наличие у больного главных признаков или одного главного и двух-трех второстепенных позволяет исключить кардиосклероз атеросклеротнческнй и поставить диагноз ревматического порока сердца. Если же у больного имеются только второстепенные признаки, то диагноз клапанного поражения сердца ревматической этиологии сомнительный.
Использование математического приема в дифференциально-диагностических целях За последние годы появились сообщения об использовании математических методов в медицине (Н. М. Амосов, Е. А. Шкабара, 1969; А. Г. Тюрин, Л. Ластед, 1971; А. Г. Ушакова, 1973; М. М. Бржезовский с соавт., 1974; Л. И. Ковалевская, 1975; Л. И. Алейникова, С. А. Пичугина, 1975; Ю. М. Бала с соавт., 1977; R. D. Jones, Н. Hinkelmann, 1972, и др.).
Нами с целью дифференциальной диагностики ревматического митрального порока сердца (РМПС) и миокардиосклероза атеросклеротического (АК), осложненных мерцательной аритмией, был применен метод последовательной проверки статистических гипотез по Вальду, которым пользовался для дифференциальной диагностики указанных заболеваний Э. Ш. Халфен с соавторами (1969). Однако в целях дифференциальной диагностики при мерцательной аритмии полученные априорные (до-опытные) вероятности не дают четкого представления об информативной ценности признаков заболевания. Поэтому мы нри-
