Акушерство - Дуда Вл.И.
ISBN 5-488-00867-5
Скачать (прямая ссылка):
Нередко причиной осложненного течения беременности и родов при многоплодии являются варианты патологического развития плодов и их взаиморасположение.
187
Неравномерное развитие близнецов обусловлено неодинаковым поступлением питательных веществ из единого плацентарного круга кровообращения. Существенные различия физического развития близнецов (один резко отстает по массе и длине) позволили выдвинуть теорию сверхзарождения. Сверхзарождение означает оплодотворение яйцеклетки после овуляции, наступившей на фоне уже существовавшей беременности, а сверхоплодотворение - оплодотворение двух или более яйцеклеток от одной овуляции в разное время. При таком подходе допускается вероятность развития близнецов от разных отцов. Однако эти теоретические соображения убедительного практического подтверждения не имеют.
При однояйцевом многоплодии наблюдаются не только нарушения в развитии одного из плодов, но даже его гибель. Околоплодная жидкость и плацента его рассасываются и подвергаются регрессу. Такой, часто мумифицированный, плод рождается одновременно с живым плодом.
Описывается так называемый т р а н с ф у з и о н н ы й синдром близнецов, который также наблюдается только при монохориальном типе. Сущность его состоит в том, что вследствие сосудистых анастомозов между близнецами нарушается гемоциркуляция, и у одного из плодов развивается анемия, а у другого полицитемия. Степень таких гематологических нарушений зависит от выраженности сосудистых анастомозов. В таких ситуациях нередко отмечается гибель одного или обоих плодов. По количеству околоплодной жидкости (у плода с анемией - маловодне, с полицитемией - многоводие) и особенно по уровню гемоглобина при рождении ставится такой диагноз, при котором показано переливание крови новорожденному с анемией и заменное переливание плазмы новорожденному с полицитемией.
Врожденные пороки развития в 2 - 5 раз чаще наблюдаются у близнецов. Чаще отмечаются полимультифакториальные пороки, такие как расщелина губы и незаращение твердого неба, аномалии развития нервной и сердечно-сосудистой системы. Для монохориальных близнецов характерны множественные или летальные пороки.
Медицине известны случаи появления соединенных (сросшихся) близнецов. Срастание может произойти в области головы (краниопаги), груди (торакопаги), таза (ишиопа-ги), живота (ксифопаги). Это наблюдается чаще у плодов жен-
188
ского пола и, как правило, у однояйцевых (при идентичном генотипе). В отдельных случаях они поддаются хирургической коррекции, а диагностика при УЗИ не представляет затруднений.
Расположение плодов при многоплодии может быть самым разнообразным. Чаще (80 - 90%) имеет место продольное положение с головным или тазовым предлежанием плодов. В остальных случаях отмечаются сочетания продольного положения одного и поперечного второго плода, а также другие комбинации. Очень редко может быть сцепление (коллизия) близнецов в процессе изгнания.
В процессе родов чаще наблюдаются такие осложнения, как слабость родовых сил, раннее излитие околоплодной жидкости одного из плодов. Особенно велика вероятность маточных кровотечений в третьем периоде родов и в раннем послеродовом, частота которых превышает в несколько раз таковую при одноплодной беременности. Обусловлено это сильным перерастяже-нием мышц, снижением их сократительной способности в родах и послеродовом периоде.
8.2,2. Ведение беременности и родов при многоплодии
Ведение беременности и родов при многоплодии имеет свои особенности, что связано с повышенным риском осложнений для матери и плода. При установлении многоплодной беременности усилия при диспансеризации должны быть направлены на профилактику невынашивания, оценку состояния и развития плодов, выбор наиболее безопасного способа родоразрешения.
Обращается внимание на соблюдение постельного режима женщинами при многоплодной беременности. Видимо, следует признать правильным, что он должен особенно тщательно выполняться с 25 до 35 недель беременности, т. е. со срока большого растяжения матки и до срока, когда даже преждевременные роды не будут особо опасными для плодов. Женщина в течение беременности двойней должна 2-3 раза в день отдыхать, лежа в постели по 1 - 2 ч. В этой связи показано освобождение ее от работы и выдача декретного отпуска в более ранние сроки по сравнению с женщинами с одноплодной беременностью.
Показано более интенсивное наблюдение и обследование женщин с многоплодной беременностью: посещение женской
189
консультации не менее 2 раз в месяц с начала беременности; регулярное влагалищное исследование, начиная с 20 недель беременности, для своевременной диагностики угрозы невынашивания; УЗИ с определением биофизических параметров плодов в динамике (ежемесячно).
При выраженной угрозе невынашивания беременности следует провести терапию по ускорению созревания легких (сурфактанта) плодов с целью профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденных. В ряде случаев при выявлении вариантов аномального развития одного или обоих плодов (трансфузионный синдром близнецов, резкое отставание в развитии или его прекращение и др.) целесообразно досрочное ро-доразрешение. Особое внимание обращается на профилактику и своевременную диагностику инфекций (посевы и мазки содержимого влагалища и шейки матки, анализы мочи и крови).
