Акушерство - Дуда Вл.И.
ISBN 5-488-00867-5
Скачать (прямая ссылка):
428
темам резус или ABO, переношенной беременности, эндокринных заболеваниях).
II группа - беременные со средней степенью риска (при генитальном инфантилизме, многоплодии, нефропатии І-П степени).
III группа - беременные с низкой степенью риска (первородящие до 18 и старше 30 лет, при заболеваниях желудочно-кишечного тракта).
Все факторы риска делятся на группы по степени их тяжести (О. Г. Фролова и Е. И. Николаева, 1976):
1) социально-биологические факторы (возраст родителей, профессиональные вредности, вредные привычки, семейное положение) - от 1 до 4 баллов;
2) отягощенный акушерский анамнез (осложнения при предыдущих родах, преждевременные роды, бесплодие, пороки развития половых органов) - 4 балла, перинатальная смертность - 8 баллов;
3) экстрагенитальные заболевания, декомпенсированные формы - до 10 баллов;
4) осложненное (угроза прерывания) течение данной беременности - 6 - 10 баллов;
5) нарушения в развитии плода (гипотрофия) - 10 - 20 баллов.
При оценке свыше 10 баллов имеется высокий риск ПН, 5-9
баллов - средний и менее 5 баллов - низкий риск развития ПН.
Выделяют первичную и вторичную плацентарную недостаточность. Первичная (ранняя, до 16 недель беременности) ПН возникает при формировании плаценты в период имплантации, органогенеза и плацентации под влиянием генетических, эндокринных, инфекционных факторов. В основе ее лежит ферментативная недостаточность децидуальной ткани. При этой форме ПН часто происходит досрочное (чаще раннее) прерывание беременности, гибель эмбриона или плода, наблюдаются частые ВПР. Вторичная ПН развивается после 16 недель беременности при сформировавшейся плаценте и чаще обусловлена экст-рагенитальными заболеваниями матери, гестозами.
Клинически выделяют острую и хроническую ПН. Острая ПН сопровождается быстрым нарушением децидуальной перфузии и маточно-плацентарного кровообращения. При этом возникают инфаркты плаценты, ее преждевременная отслойка, что приводит к прерыванию беременности и нередко к гибели плода. Хроническая ПН развивается со II триместра, протекает длительно, обусловлена различными факторами риска.
429
В основе ПН лежит нарушение маточно-плацентарного кровотока как вследствие снижения притока крови (гипотония, пороки сердца), так и вследствие уменьшения ее оттока (при повышенном тонусе матки, отечном синдроме и т. д.). В последующем развиваются инфаркты, отек и преждевременная отслойка плаценты. Снижение капиллярного кровотока в ворсинах хориона нарушает их созревание, способствует инфицированию. Параллельно происходит нарушение реологических и коагулирующих свойств крови как матери, так и плода.
Перечисленные изменения при плацентарной недостаточности оказывают тератогенное воздействие на плод, а также нарушают барьерную функцию плаценты, что способствует трансплацентарному переходу различных агентов, в свою очередь обладающих тератогенными эффектами. Как правило, ПН сопровождается задержкой или прекращением развития плода.
Задержка развития плода (ЗРП) - это патологическое состояние, обусловленное многочисленными факторами и характеризующееся комплексом симптомов нарушения роста и развития плода в зависимости от сроков беременности. Названий этому состоянию много: хроническая гипоксия, дисстресс роста или развития плода и др. Основные причины: экстраге-нитальные заболевания - гипертоническая болезнь, заболевания мочевых путей, хронические инфекции; патология беременности - гестозы, кровотечения, невынашивание беременности; многоплодие; воздействие неблагоприятных экологических, профессиональных и производственных факторов.
Различают два типа задержки развития плода:
симметричная форма с пропорциональным отставанием массы тела и длины плода, наблюдается в 10 - 30% случаев. Характерно начало ЗРП в ранние сроки беременности (до 16 недель). Основные причины симметричной формы ЗРП: хромосомные аномалии (болезнь Дауна, Тернера и др.); генетические синдромы (фенилкетонурия, прогерия и др.); врожденные аномалии развития (пороки сердечно-сосудистой системы, микроцефалия и др.); внутриутробная инфекция (краснуха, вирус герпеса, токсоплазмоз, цитомегаловирус и др.); тяжелые нарушения питания (голодание, гипо-, авитаминозы); ионизирующее излучение, вредные привычки (курение, употребление алкоголя, наркотиков); медикаментозная терапия (стероидные гормоны, антиметаболиты, антиадренергические средства); заболевания матери, сопровождающиеся хронической гипоксией (пороки сердца, астма, болезни органов дыхания и др.);
430
асимметричная форма - при отставании массы тела и нормальной длине, с неравномерным развитием плода, отставанием в развитии органов брюшной и грудной полостей, но нормальным развитием головки, отставание в развитии которой может наблюдаться в последующем. Эта форма ЗРП составляет 70 -90% всех ЗРП, начинается в более поздние сроки беременности, развивается вследствие сердечно-сосудистых заболеваний матери, гестозов беременных, диабета, анемии, патологии плаценты, кровотечений при беременности, многоплодия.
