Акушерство - Дуда Вл.И.
ISBN 5-488-00867-5
Скачать (прямая ссылка):
394
Рис. 55. Ручное пособие по Цовьянову (I).
а - положение рук акушера при прижатии ножек плода к туловищу, туловище плода входит в левый косой размер таза; б - туловище плода переходит в поперечный размер таза спинкой кпереди (кверху) и поддерживается с прижатыми к нему ножками; в - родившиеся ягодицы устремляются вверх; большие пальцы акушера по мере рождения плода передвигаются по задней поверхности бедер по направлению к задней стенке влагалища; г - родившиеся ягодицы акушер направляет несколько на себя и к левому бедру роженицы, чтобы облегчить рождение передней (верхней) ручки из-под лонной дуги
задняя ручка, затем передняя. Для рождения задней ручки туловище приподнимается кверху, а для рождений передней - опускается книзу. Выведение головки, опустившейся до тазового дна, обычно не вызывает затруднений. Для этого ягодицы плода направляются к груди врача, затем поворачиваются в косом и поперечном положениях, а головка, оставаясь в согнутом положении, легко рождается сама (рис. 55).
395
Ручное пособие по Н. А. Цовьянову (II) при смешанно^ тазовом и ножном предлежаниях. Цель пособия: препятствовать выпадению из влагалища ножек плода до полного открытия шейки матки и полной готовности родовых путей женщины к прохождению плода. Техника пособия: при показывающихся в глубине влагалища ножках плода половая щель прикрывается стерильной пеленкой или салфеткой, и врач ладонной поверхностью правой руки, приставленной к половой щели, препятствует во время схваток и потуг преждевременному рождению ножек. Продолжительность пособия - от нескольких минут до часа и более, пока ягодицы плода опустятся до преддверия влагалища и ножки выступят из-под ладоней.
При оказании пособия по Н. А. Цовьянову могут быть ситуации, когда поставленная цель не достигается и ручки запрокидываются, затрудняется выведение головки. В таких случаях применяется классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях. Цель пособия: освободить и вывести запрокинувшиеся ручки и головку плода. Перед оказанием пособия надо убедиться в полном открытии шейки матки и соответствии размеров головки плода размерам таза роженицы. Ручное пособие выполняется без наркоза.
Техника пособия состоит из двух этапов. На первом этапе производится освобождение и выведение ручек плода. Первой освобождается задняя ручка, для чего одной рукой врач берет ножки плода у голеностопного сустава и поднимает их высоко кпереди и в сторону, противоположную спинке плода (при I позиции левой рукой в правую сторону матери, при II -наоборот). Вторую руку он вводит во влагалище, идя указательным и средним пальцами по спинке плода, плечу, до локтевого сгиба, и надавливает на ручку. Ручка плода совершает «умыва-тельные» движения по личику, в результате поочередно рождаются локоть, предплечье, кисть. Затем, расположив одну руку на груди, другую в области спинки плода, врач поворачивает его на 180° (при II позиции по ходу часовой стрелки, при I - против) так, чтобы передняя ручка перешла в заднее положение. После смены положения рук выполняются действия по выведению ручки.
Второй этап - освобождение последующей головки. Для этого туловище плода врач кладет на предплечье своей руки, указательным или средним пальцем входит во влагалище женщины по задней стенке, затем в ротик плода (по Морисо - Левре) или
396
надавливает на его подбородок (по Смелли - Файту) и нижнюю челюсть. Вторая рука располагается на спинке плода так, что средний ее палец надавливает на его затылок и удерживает головку в сгибательном положении. Когда головка опускается в полость таза, врач производит движение руками кзади и вниз, чтобы область большого затылочного отверстия подошла к нижнему краю лонной дуги таза женщины. После этого туловище плода приподнимается высоко кпереди, и из половой щели рождаются подбородок, личико, лобик и затылок.
Акушерка обязана госпитализировать беременную с тазовым предлежанием плода заблаговременно для уточнения метода родоразрешения и разработки плана ведения родов. В последние годы родоразрешение у таких женщин осуществляется операцией кесарево сечение в 30 - 50% случаев. Указанные пособия выполняются реже. Однако в экстренных ситуациях иногда приходится производить более сложное вмешательство - извлечение плода за тазовый конец. Существует несколько способов: извлечение за ножку, извлечение за паховый сгиб, извлечение за колено, извлечение с помощью ягодичных акушерских щипцов. При всех видах извлечения за тазовый конец часто бывают осложнения у плода (асфиксия и высокая перинатальная смертность).
Показания к операции: асфиксия плода; выпадение петель пуповины; тяжелые состояния матери (при поздних токсикозах, экстрагенитальных заболеваниях и инфекции в родах), когда требуется срочное родоразрешение; после классического поворота плода на ножку. В настоящее время при указанных состояниях чаще выполняется кесарево сечение, а экстракция плода за тазовый конец применяется, когда нет возможности по различным причинам его произвести.
Условия для операции: соответствие размеров головки плода и таза женщины, полное открытие шейки матки, отсутствие плодного пузыря, живой плод.
