Акушерство - Дуда Вл.И.
ISBN 5-488-00867-5
Скачать (прямая ссылка):
Токсическая фаза перитонита связана с нарастающей интоксикацией. Страдает общее состояние больной, нарушаются обменные процессы, изменяется электролитный баланс,
363
развивается гипопротеинемия, нарушается деятельность ферментативных систем, увеличивается лейкоцитоз. Пульс учащается до 130 - 140 уд/мин, артериальное давление снижается; нарастают одышка, цианоз; появляется возбуждение, после которого развивается адинамия. Все симптомы, характерные для предыдущей, реактивной, стадии выражены резче. Токсическая стадия кратковременная и продолжается менее суток.
Терминальная фаза характеризуется более глубокими изменениями. Преобладают симптомы поражения центральной нервной системы: заторможенность, адинамия. Общее состояние тяжелое, больные вялые. Нарушается моторная функция кишечника, симптомы раздражения брюшины выражены весьма слабо. Перистальтика прослушивается, наблюдается угнетение активности ферментов. Уменьшается количество выделяемой мочи до 300 - 400 мл в сутки. Происходит резчай-шее изменение всех обменных процессов.
Таким образом, чем больше времени проходит от начала заболевания, тем больше явлений и последствий катастрофы в брюшной полости. Это обстоятельство делает чрезвычайно важной раннюю диагностику перитонита, поскольку адекватная терапия приносит положительный результат только тогда, когда она начинается в реактивную фазу.
Клиническое течение перитонита отличается разнообразием и во многом зависит от причины, которая его вызвала. В настоящее время выделяют три варианта клинического течения перитонита.
Первой формой является ранний перитонит, возникающий в результате инфицирования брюшины во время операции, чаще всего произведенной на фоне хориоамнионита, при длительном безводном промежутке. Клинические признаки перитонита могут появляться уже на 1 - 2-е сутки после операции при сохранении герметичности швов на матке. Симптомы раздражения брюшины (боль, «мышечная защита», синдром Щеткина-Блюмберга) не выражены. Наблюдается парез кишечника, более выражены симптомы интоксикации (лихорадка, тахикардия, та-хипноэ, сухость слизистых оболочек). В анализах крови имеет место лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг. Необходимо постоянное наблюдение за больной наряду с обязательным началом лечебных мероприятий.
Вторая клиническая форма - перитонит, развивающийся вследствие длительного пареза кишечника, у больной с после-
364
операционным эндометритом. В данном случае инфицирование брюшины происходит из-за нарушения барьерной функции кишечника при упорном его парезе и динамической непррходимо-сти. Состояние остается относительно удовлетворительным. Температура тела варьирует в пределах 37,4 - 37,6 °С, тахикардия составляет 90 - 100 уд/мин, рано появляются признаки пареза кишечника. Боли в животе могут отсутствовать, периодически могут появляться тошнота и рвота. Живот может оставаться мягким, признаков раздражения брюшины нет. После проведенных лечебных мероприятий больная отмечает улучшение самочувствия, прекращается рвота, начинают отходить газы и каловые массы, но через 3 - 4 ч ситуация меняется. Возобновляется вздутие живота, вновь появляется рвота, но уже более обильная и с примесью зеленоватых масс. Опять имеются затруднения с отхождением газов. В анализах нарастает лейкоцитоз, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Процесс прогрессирует и, несмотря на проводимую консервативную терапию, с 4-го дня состояние больной ухудшается, нарастают симптомы интоксикации.
Третьей клинической формой является перитонит; развивающийся в результате несостоятельности швов на матке. Чаще всего это бывает связано с инфекцией, реже - с техническими погрешностями в процессе операции. В результате инфекционный субстрат попадает в брюшную полость, и в клинической картине преобладает местная симптоматика. При неправильном ушивании раны на матке клинические симптомы заболевания появляются рано, признаки перитонита начинаются буквально с первых суток. Состояние больной ухудшается, ее беспокоят боли в нижних отделах живота, которые более выражены при пальпации. Весьма характерно уменьшение количества выделений из матки. Четко выражены общие симптомы интоксикации: рвота, тахикардия, лихорадка, тахипноэ. Перкуторно определяется наличие экссудата в брюшной полости, причем количество его постепенно нарастает. При инфицировании швов и последующей их несостоятельности заболевание развивается значительно позднее - на 4 - 9-е сутки после операции, причем клиническое проявление перитонита зависит от состояния иммунной и эндокринной систем организма. Состояние больной может оставаться удовлетворительным, пульс на уровне 90 -*• 100 уд/мин, температура тела повышается довольно рано и держится в пределах 38 - 39 °С, даже на фоне проводимого лече-
365
ния. Парез кишечника вначале незначительный, симптомы раздражения брюшины на первых порах отсутствуют.
Лечение при постановке диагноза «перитонит» - оперативное независимо от стадии течения заболевания. Но терапия должна быть комплексной и направленной на восстановление всех функций жизненно важных органов и систем.
