Акушерство - Дуда Вл.И.
ISBN 5-488-00867-5
Скачать (прямая ссылка):
Чрезмерно сильная родовая деятельность (частые бурные схватки и потуги) сопровождается быстрым раскрытием шеечного канала и продвижением плода по родовому каналу. Она заканчивается быстрыми (в течение 4 - 5 ч для первородящих женщин и 2 - 3 ч для повторнородящих) или стремительными (короче быстрых) родами.
Дискоординированная родовая деятельность нередко сочетается со слабостью родовых сил и характеризуется нарушением правила «тройного нисходящего градиента» родов. Сокращения различных участков матки начинаются неодновременно, нет максимального напряжения и полного расслабления матки. Различают несколько разновидностей дискоординиро-ванной родовой деятельности: нарушение согласованности сокращений правой и левой половин матки, верхних и нижних ее отделов, а также всех частей матки. Патология родовой деятельности, которая характеризуется слабыми сокращениями тела матки и сильными сокращениями шейки, известна как синдром Шикеле. Разновидностью дискоординированной родовой деятельности является судорожная, или спастическая, сократительная деятельность всей матки или отдельных ее участков.
При длительных предвестниках родов в большинстве случаев (70 - 90%) наступает первичная слабость родовых сил, поэтому затянувшийся прелиминарный период следует рассматривать как патологию, требующую вмешательств, как при слабости СДМ.
12.1. Этиология и патогенез нарушений сократительной деятельности матки
Причины и факторы, обусловливающие и способствующие развитию нарушений СДМ, целесообразно различать по времени их возникновения: до наступления беременности, в течение ее и в период родов.
К факторам риска аномалий СДМ до наступления беременности можно отнести экстрагенитальные заболевания соматической и инфекционной природы, нейроэндокринную патологию и заболевания половых органов, отягощенные показатели ре-
282
продуктивной функции (мертворожденна, кровотечения в родах, выкидыши и др.), биологические и конституциональные (возраст до 18 и после 30 лет, длина тела 150 см и менее, узкий таз), профессиональные вредности, бытовые трудности и вредные привычки. Число причин и факторов увеличивается в период беременности: токсикозы и другие виды патологии беременности, аномалии развития плода и последа, неправильные вставления головки и положения плода, тазовые предлежания, преждевременное излитие околоплодных вод, многоводие и многоплодие, крупный и гигантский плод. В процессе родового акта могут возникнуть причины, приводящие к нарушению или усугублению имеющейся патологии СДМ: длительный прелиминарный период, начинающиеся роды при недостаточной «зрелости» шейки матки, патология отделения плаценты, неправильное и необоснованное назначение лекарственных средств и другие вмешательства. Всех женщин при имеющихся отмеченных факторах и причинах следует относить к группам риска по аномалиям СДМ и проводить им должные профилактические и лечебные мероприятия.
Основой патогенеза патологии СДМ являются нарушения взаимоотношений высших отделов ЦНС и подкорковых структур, эндокринных желез и матки. Это имеет место при недостаточной биологической готовности к родам, нарушениях стероидогенеза и простагландиногенеза, патологических морфологических изменениях в матке, различных нарушениях нейроэндокринной системы. Важными звеньями патогенеза слабости СДМ являются: уменьшение активности холинергической и серотонинергической систем в матке с активацией этих процессов в центральных структурах, снижение стероидогенеза и простагландиногенеза в единой системе мать - плод, нарушение метаболических процессов в матке. Все это определяется состоянием и взаимоотношением активирующих и ингибирующих СДМ механизмов. Системы активации ацетилхолина, серотонина, а-адре-нореактивные структуры и простагландины следует рассматривать как активаторы СДМ, а (3-адренореактивные структуры и системы угнетения биосинтеза ацетилхолина и серотонина - как ингибиторы этой функции. Половые стероидные гормоны (эстрогены и прогестерон) на СДМ оказывают положительное инотропное (увеличивают силу сокращений) и отрицательное хронотропное (уменьшают частоту сокращений) влияние. Более важное значение они имеют в подготовительном периоде к родам.
283
12.2. Клиническая картина и диагностика нарушений сократительной деятельности матки в родах
Особенности течения родовой деятельности в значительной мере определяются степенью готовности организма к родам. Формирование такой готовности происходит в течение последних 10-15 дней беременности. Она определяется степенью зрелости шейки матки и чувствительности миометрия к оксито-тическим средствам. Согласно классификации Г. Г. Хечинашви-ли (1974), Л. С. Персианинова с соавт. (1975), выделяют четыре состояния шейки матки:
• «незрелая» шейка матки характеризуется тем, что она плотная или размягчена по краям, влагалищная часть ее сохранена до
4 см, наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, края толстые, расположена кзади от проводной оси таза, нижний сегмент матки при этом не истончен и не разрыхлен;
