Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Поддержание функции почек
Консервативное лечеине острой почечной недостаточности, как указано выше, часто бывает достаточным. Острая объемная перегрузка с застойной сердечной недостаточностью и гипонатрне-мией; тяжелая гипертензия; гиперкалиемия, ие поддающаяся обычным методам лечения; упорный ацидоз; тяжелая няи быстропрогресснрую-щая азотемия — все эти состояния служат показанием для проведения диализа или применения иного метода экстракорпоральной терапии. Такими методами могут быть перитонеальный диализ, традиционный диализ или метод продолжительной перфузии, описанный ниже [988, 1002\.
Многие лечебиме центры предпочитают перитонеальный диализ у детей младшего возраста другим методам гемодиализа благодаря его простоте, возможности быстрого проведения в условиях ДОИТ и достаточно высокой эффективности [989, 1003, 1004]. Перитонеальный диализ противопоказан пациентам с виутриабдоминаль-ной инфекцией и при множественных спайках брюшины.
Мягкий катетер с множественными отверстиями вводят через стенку живота в брюшную полость под местной анестезией. Диализатный раствор иифузируется в полость брюшины, через которую он контактирует с плазмой крови и с
экстрацеллюляриой жидкостью, обмениваясь с ними содержащимися в иих компонентами. Период времени, в течение которого создается равновесие химического состава между диализатом и плазыой, назван "сроком удержания". После этого срока жидкость из брюшной полости отсасывается и заменяется свежей порцией диализата.
Состав диализата варьируется в зависимости от конкретных потребностей каждого пациента. Обычно в диализате содержатся и атрий (І ЗО— 135 мг-экв/л), хлориды <95—105 мг-экв/л), ацетат или лактат (35 мг-экв/л), кальций (3,5 мг-экв/л), магний (1,5 мг-экв/л) н глюкоза. Больным с ги-перкалиемией в диализат не добавляют калий. Лишь после снижения уровня К+ в сыворотке до желаемого уровня в диализат дополнительно вводят 3,5—4 мг-экв/л калия во избежание общей гипокалиемии. Концентрация глюкозы бывает различной в зависимости от требуемой осмоляр-иости диализата. При необходимости удалить большое количество жидкости вводят гипертонические растворы глюкозы (4,25 %), в обычных же условиях используют 1,5 % ее растворы. Даже такие концентрации глюкозы оказывают гипертоническое действие и способствуют дегидратации. В отдельных случаях происходит избыточное всасывание глюкозы через брюшину с развитием гипергликемии.
Быстрая инфузия значительных количеств диализата в брюшную полость может вызвать неприятные ощущения н состояние дискомфорта. Во избежание этого раствор должен подогреваться до темиературы тела, а вводимые объемы его повышаться постепенно ири каждом следующем сеансе. Обычно начинают с введения 10—20 мл/кг, увеличивая объем до около 50 мл/кг в зависимости от переносимости. Очень важно полностью удалять всю введенную жидкость, ие доиуская ее накопления в брюшиой полости. Обмчиое или ручное проведение перитонеального диалнза вполне приемлемо, но оио требует больших затрат времени, создает дополнительную нагрузку иа лабораторную службу и ие гарантировано от ошибок. Автоматизированный контроль за выполнением перитонеального диализа считается предпочтительнее ручного.
Инфекция с развитием перитонита и даже сепсиса остается основным нз осложнений и опасностей при проведении перитонеального диализа. Это делает необходимыми частые посевы отсасываемого диализата и немедленное лечение при первом же подозрении на инфекцию. Антибиотики в этих случаях назначают обычимми методами или добавляют их в диализат. Перитонеальный диализ может также осложниться кровотечением, перфорацией полых органов или же дыхательной недостаточностью из-за отраииче-
Интенсивная терапия в педиатрии 1147
ння подвижности диафрагмы при введении в брюшиую полость избыточных объемов ЖИДКО' стн.
Гемодиализ становится методом выбора при необходимости в диализе, при доступности сосудов и наличии в лечебном центре опытного персонала, привыкшего работать с маленькими детьми. Преимущества гемодиализа заключаются в его более вмеокой эффективности, в возможности одновременно переливать кровь или ее про-дукты, а также удалять избыточную жидкость» устраняя объемную перегрузку. Каггетеры для проведения гемодиализа могут вводиться чре-скожно при необходимости в продолжительном их применении. Применяют катетеры с большим просветом, обеспечивающие достаточную скорость потока.
Разработан ряд новых методов поддержания функции почек на основе преиыущественно продолжительного, а не интермиттируюшего нх применения. Несмотря на буквальную мещанину в обозначении этих методик (CAVH, CAVHD, CWH, CWHD), все оии представляют собой разные варианты экстракорпоральной гемофил ьт-рации [988, 1002, 1005, 1006\. Кровь, взятая от пациента, проходит через ряд фильтров, после чего возвращается в его сосудистое русло. Акронимы, применяемые для обозначений, относящиеся к месту установки катетера к типу фильтрации или диализа, могут быть расшифрованы следующим образом:
С — непрерывный,
AV — артерновеиозный,
VV — веио-венозный,
