Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Соотношение
моча/плазма
Осмолярность > 1,3.1 < 1,3:1
Азот мочи >20:1 < 10:1
Креатинин > 40:1 < 20:1
Осадок мочи Нормальный Протеинурия, гемату
рия, лейкоцитм,эрит
роциты или цилиндры
Фракционная
экскреция на
трия (ФЭ*.)
ФЭ*' < 1 % >2%
¦ФЭ*. (фракционная экскреиия нягрия^и^/Р^ди^/Р,»)* 100. Величина натрия в моче изменчива (соответственно к данные становятся неинформативными), если моча для анализа собрана в период от 4 до 6 ч после введения лаз икса.
ся азотемией и нарушением функции почечных канальцев при нормальном или даже повышенном количестве выделяемой мочн. Прогноз данной формы поражения обычно более благоприятный, чем олигурической и анурической формы (количество мочи менее 0,5 мл/кг/ч) [9<УР|. Исследование мочн оказывает существенную помощь в установлении точного диагноза (табл. 29.20).
Восстановление циркулирующего объема крови и почечной перфузии является первоочередной задачей при лечении угрожающей почечной недостаточности. После достижения этой цели некоторые клиницисты назначают диуретики, страмясь сохранить функцию почек и усилить выделение мочи. Применяют маннитол или сильнодействующие петлевые диуретики типа фуросемида. Однако эффективность действия диуретических средств в подобной ситуации не доказана н получила противоречивую оценку [989, 990\. Маннитол усиливает почечный кровоток, скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и выход мочи в силу эффекта осмолярности. Его профилактическое назначение перед операциями, сопровождающимися пережатием аорты, способно предотвратить развитие почечной недостаточности. Маннитол следует вводить немедленно прн больших травмах с раздавливанием тканей, при рабиюмиолизе, а также при перегруз-
ке почек пигментами или уратами [991]. В то же время назначение маннитола ие оказывает положительного действия при уже развившейся почечной недостаточности. Напротив, оно повышает опасность осложнений. Поскольку этот препарат не может быть выведен почками, он остается в кровотоке и способствует увеличению внутри-сосудистого объема в силу своей осмолярности. Высокие дозы фуросемида повышают выделение мочи даже прн уже возникшей почечной недостаточности у взрослых [975, 992\. Однако этот препарат не уменьшает потребности в проведении диализа и не сокращает продолжительность почечной недостаточности. Высокие дозы фуросемида могут оказывать ототоксическое действие и потенцировать токсический эффект других лекарственных средств (иапример, антибиотиков из группы аминогликозидов).
Лечение
Если основная причина развития ОПН может быть устранена, то у больного есть все шансы выжить и восстановить функцию почек (995\. Лечение направлено на коррекцию водно-электролитного баланса, нарушенного кислотио-осиов-ного статуса, на устранение гипертензии, улучшение элиминации продуктов белкового катабо-янзма, на быстрейшее выведение лекарственных средств и повышение устойчивости к инфекции.
Нарушение функции почек приводит к перегрузке организма жидкостью и к сдвигам электролитного состава, в основном к гиперкалие-мии. Потребление пациентом жидкости и электролитов должно быть под строгим контролем, чтобы не усугубить эти аномалии. В первые дни прием жидкости ограничивают и исчисляют с учетом неуловимых потерь (300—400 мл/м2/сут) плюс количество выделенной мочи и другие учитываемые потери жидкости. Тщательный мониторинг требуется в отношении количества принятой, выделенной жидкости и массы тела пациента. Калий должен быть исключен полностью, а прием натрия проводится в соответствии с его выделением с мочой и через кишечник.
Перегрузка жидкостью проявляется увеличением массы тела, отеками и гипертензией. В наиболее тяжелых случаях эта перегрузка приводит к застойной недостаточности с развитием ритма галопа, тахипиоэ, к хриплому дыханию и увеличению печеии. Избыточное ограничение приема жидкости выражается потерей массы тела примерно на 1 % ежедневно, повышением осмолярности сыворотки, признаками снижения внутрнсосудистого объема (тахикардия, слабый периферический пульс, недостаточная перфузия). Отеки могут наблюдаться и при сниженном внутрисосудистом объеме, если развиваются ги-
Интенсивная терапия в педиатрии 1145
попротеинемия и повышение капиллярной проницаемости. Уточнение волемического статуса требует особенно внимательного мониторинга.
Гиперкалиемия прн ОПН представляет собой электролитную аномалию, угрожающую жизни пациента. Способность к выделению калия значительно ослабевает. Ацидоз вызывает перемещение калия нз клеток во внеклеточное пространство, что еще более усиливает гиперкалие-мню. Основная опасность последней связана с развитием кардиальной аритмии. На ЭКГ при умеренном увеличении уровня калия в крови отмечают увеличение зубца Г, понижение сегмента ST и удлинение комплекса QRS. Значительная гиперкалиемия приводит к нарушениям внутри-сердечной проводимости, брадикарлии, комплексу "последовательной волны", желудочковой фибрилляции или к асистолии.
