Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Смерть от дыхательной недостаточности пациентов, недавно перенесших утопление, вполне возможна, но отмечается редко, если была проведена адекватная терапия. Окончательный результат обычно завнеит от степени поражения мозга, вызванного аноксией. В определенных и весьма специфических условиях представляется вполне вероятным модифицировать степень повреждения мозга с помощью такого фактора, как гипотермия [906, 907]. Одиако в большинстве случаев недавнего утопления этот фактор усиливает гипоксию и ишемию, что еще более ухудшает прогноз [908—910].
Аналгезия и седация
Окружающая обстановка при проведении интенсивной терапии сопряжена с болезненными процедурами, дискомфортом и пугающими впечатлениями. Медицинский персонал ДОИТ должен помнить об этом и проводить адекватное обезболивание, фармакологическую седацию и физио-
1140 Анестезия в педиатрии
логическую поддержку [911, 912[. Детальное описание аналгезин и седацни у детей приведено в других разделах книги и не требует повторения. Однако отдельные комментарии по данной проблеме уместны н необходимы.
Подход к данной проблеме должен быть такой же, как и в условиях операционной. Сталкиваясь с испуганным, сопротивляющимся и возбужденным ребёнком, необходимо в первую очередь убедиться, ие вызывает ли подобное состояние патофизиологические сдвиги (гипоксия, гипер-капння, обструкция дыхательных путей, пере растяжение мочевого пузыря) и проводится ли соответствующее их устранение. Предстоит установить, какой из компонентов "анестезин" (аналгезия, амнезия, седация илн снятие возбуждения) наиболее необходимы для обеспечения комфорта пациенту и оптимального ухода за иим.
Аналгезия может быть обшей или регионарной. В нашем отделении обычно прибегают к обшей аналгезин с использованием морфина илн фентанила. В зависимости от клинической ситуации эти препараты вводят сразу илн в виде продолжительной ннфузин. Выведение морфина из организма новорожденных н младенцев замедлено, поэтому у них следует быть готовым к респираторной и кардиоваскулярной нестабильности, особенно после повторных назначений этих препаратов [913—916]. Фентанил хорошо переносится младенцами, даже прн его назначении в высоких дозах fР/7). Необходима особая осторожность прн отмене наркотиков. Прекращение их введення после длительного назначения в условиях ДОИТ иногда сопровождается нарушениями движений [911, 918]. Кеторолак в дозе 0,5 мг/кг является хорошей альтернативой наркотиков при кратковременном применении нх в послеоперационном периоде [919, 920}.
Регионарную аналгезию проводят по ыетоди-кам, описанным ранее. Обезболивание улучшает самочувствие ребенка и облегчает проведение физиотерапии на грудную клетку. Такой ребенок может глубоко дышать и откашливаться, не ощущая болей даже после больших операций на органах брюшиой илн грудной полости. Благодаря обезболиванию н сотрудничеству ребенка обеспечивается лучший туалет бронхов, а разрешение ателектазов становится возможным даже без интубации и вентиляции с положительным давлением. Симпатическая блокада прниоснт пользу в отдельных случаях, улучшая кровоток в конечностях после спазма артерий или проведения мнк-роаиастомозироваиия сосудов.
Амнезия, седация и устранение возбуждения достигаются в нашем отделении с помощью беи-зодиазепннов (диазепам, мидазолам, лоразепам). Иногда вместо них назначаются хлоралгидрат и барбитураты.
Согласно накопленному опыту, продолжительное назначение изофлурана обеспечивает безопасную и эффективную седацню. Однако после его длительного применения возможно развитие симптомов отмены 1921—923]. Лечение следует проводить с учетом суточного цикла активности, назначая более сильную седацию в вечернее время для хорошего сна и легкую — в дневное время. Это облегчает разлуку ребенка с родителями, создает благоприятные возможности для проведения физиотерапии и социальных контактов.
Совершенствование оборудования для вентиляции позволяет поддерживать спонтанное дыханне у большинства пациентов. Соответственно этому значительно снизилась необходимость в глубокой седацин и миорелаксации. Тем не менее миорелаксация может оказаться необходимой при проведении механической вентиляции или в качестве вспомогательной меры при выполнении интубации трахеи [924, 925]. Не вызывает сомнений, что аналгезия и седация должны проводиться у детей, находящихся на механической вентиляции с применением миорелаксации. Длительное назначение мнорелаксантов приводит и к продолжительной парализации, это делает необходимым тщательный мониторинг либо клинический, либо с использованием методов нейростимуляцин [926—929}.
Смерть мозге
Термин "смерть мозга” отражает клиническое состояние н может служить диагнозом необратимых поражений ствола и коры мозга [93С\. Подобный диагноз, установленный в соответствии с принятыми критериями оценки состояния ЦНС, определяет нашу последующую тактику по поддержанию функции остальных органных систем. По мнению ведущих специалистов в области медицины, права и этики, длительная поддержка функций у больных с умершим мозгом не дает никаких преимуществ и не имеет показаний (см. гл. 1).
