Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 967

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 961 962 963 964 965 966 < 967 > 968 969 970 971 972 973 .. 1012 >> Следующая

Особые соображения
Эпилептический статус
Судороги, продолжающиеся более 30 мин или повторяющиеся столь часто, что сознание пациента в промежутках между ннмн ие восстанавливается, обозначаются как эпилептический статус [899—901]. Подобный статус может развиться у больных с ранее известными приступами судорог после резкого прекращения приема противосудо-рожных препаратов либо появиться впервые как синдром определенного заболевания. После того как судорожное состояние удается купировать, необходимо подробное обследование пациента с целью установить этиологию эпилептического статуса. В число таких обследований, помимо обычного физнкального и лабораторного, входят компьютерная томография черепа и люмбальная пункция. Может быть полезной и ЭЭГ, но в остром периоде оиа не отвечает на вопрос об этиологии поражения.
Больные в эпилептическом статусе нуждаются в неотложной терапии. У иих может нарушаться дыхание, а продолжительные судороги даже прн адекватном газообмене способны привести к поражениям мозга. Потребность последнего в кислороде и источниках энергии настолько резко возрастает во время судорог, что организм оказывается ие в состоянии обеспечить поступление в мозг достаточного количества кислорода и питательных продуктов. Ишемия развивается в отдельных участках мозга, претерпевающих стойкие изменения. Необходимо обеспечить достаточную оксигенацию во время судорог и добиться нх возможно более быстрого прекращения.
Прежде всего следует убедиться в проходимости дыхательных путей, наладить адекватную вентиляцию и окенгеиацию. Некоторые больные нуждаются в интубации трахеи и в управляемой вентиляции, особенно при продолжительной судорожной активности. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы нехарактерны для больных в эпилептическом статусе, хотя возможно развитие гииертеизни и других признаков повышенной активности автономной нервной системы.
После введения катетера в вену проводят систематический анализ электролитного состава кровн, уровня глюкозы и кальция, при показаниях предпринимают поиск определенных токсинов. Содержание глюкозы определяют повторно быстрым методом (бумажные полоски). В случаях гипогликемии немедленно вводят раствор глюкозы внутривенно из расчета 0,5 г/кг с последующей поддерживающей нифузией. Эти меры должны быстро купировать судороги, если гипогликемия была их причиной. При обнаружении
Интенсивная терапия в педиатрии 1139
гипокальциемия вводят содержащие его растворы (хлорид кальция по 10—20 мг/кг или глюконат кальция по 30—60 мг/кг).
Внутривенное введение препаратов группы бензодиазепина, вероятно, остается наиболее быстрым и надежным методом купирования судорог. Чаше всего используют лораэепам по 0,1 мг/ кг или диазепам по 0,1—0,2 мг/кг. Во избежание угнетения дыхания и развития апноэ эти препараты следует назначать в небольших, постепенно нарастающих дозах. Персонал н соответствующее оборудование должны быть » постоянной готовности на случай угнетения дыхания или его остановки. В острых случаях можно применять также мидазолам в дозе 0,1 мг/кг, но этот препарат оказывает очень непродолжительное действие; тем ие менее инфузии мидазолама могут быть полезными для последующего ведения больного со стойким эпилептическим статусом [902, 903]. Продолжительность п роти восудо рож його действия названных препаратов невелика, поэтому приходится прибегать к назначению средств более длительного действия. Фенитоин (нагрузочная доза 10—20 мг/кг назначается с промежутками 20—30 мии) или фенобарбитал (10—20 мг/кг) чаше других применяются как для начальной, так и последующей поддерживающей терапии. Если один из указанных препаратов не устраняет полностью судорожную активность, можно применять оба этих медикамента одновременно.
Ректальное введение паральдегцда (по 0,3 мл/ кг) рекомендовано в тех случаях, когда судороги продолжаются, несмотря иа терапевтический уровень в крови как феиитоииа (10—20 мг/л), так и фенобарбитала (15—40 мг/л). Отсутствие эффекта и сохранение судорог даже при такой терапии служат показанием для консультации с невропатологами и решения вопроса о применении других методов лечения или же о повышении дозировок тех же препаратов до так называемого коматозного уровня 1902]. Непрерывная ЭЭГ необходима для оценки эффективности терапии и ее последующего планирования. Поддержка вентиляции и сердечной деятельности остается обязательной.
Недавнее утопление
Утопление занимает второе место среди причин смерти детей от несчастных случаев. Младенцы и дети младшего возраста могут утонуть в плавательных бассейнах ияи в ваннах, а дети более старшего возраста — в озерах, прудах, реках, каналах или в ирригационных канавах. Подростки, преимущественно мальчики, увлекаются такими видами водного спорта, как плавание, прыжки в воду, подводное плавание ияи парусиый спорт.
Асфиксия и легочная аспирация составляют
два основных компонента недавнего утопления, присутствующих у большинства пострадавших [904]. Поражения легких становятся результатом аспирации воды, а чаше инородного материала и содержимого желудка. Вода, соленая или пресная, при аспирации вызывает отек легких, ателектазы ц разрушение капиллярных мембран в альвеолах. Состав жидкости существенно влияет иа степень легочных изменений, чистая вода вызывает более значительные нарушения, чем солевые растворы [905]. Химические пиевмоииты развиваются под влиянием аспирации желудочного содержимого или иного инородного материала. Патофизиологические изменения в легких при недавнем утоплении заключаются в снижении легочной эластичности и нарастании внут-рилегочиого шунтирования. У пострадавших отмечаются диспноэ, гипоксия при дыхании атмосферным воздухом и высокий альвеол я рио-арте-риальиый градиент даже при дыхании кислородом. При физикальном обследовании отмечают втяжения межреберий, цианоз, хрипы при дыхании. На рентгенограммах обнаруживают диффузные или отдельные участки иифияьтрации в легких. В наиболее тяжелых случаях развивается картона острого респираторного дистрссс-сии-дрома. Необходимо проводить интенсивную дыхательную терапию, направленную иа восстановление показателей ФОЕ (см. выше). Профилактическое назначение кортикостероидов и антибиотиков не показано. Возможность развития вторичной инфекции весьма велика, и при первых ее признаках необходимо микробиологическое исследование для выявления возбудителя и назначения соответствующей антибактериальной терапии.
Предыдущая << 1 .. 961 962 963 964 965 966 < 967 > 968 969 970 971 972 973 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed