Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 960

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 954 955 956 957 958 959 < 960 > 961 962 963 964 965 966 .. 1012 >> Следующая

можно устранить инфузией концентрата данного фактора, полученного обычными методами. Тяжелые кровотечения при болезни Виллебранда поддаются терапии трансфузиями криопрецили-тата, концентрата ФВ, фактора VIII и фибриногена [684, 694—696]. Меиее тяжелые кровотечения при болезни Виллебранда (1 тип) и при гемофилиях уступают действию десмопрессина, который назначают ие только в терапевтических целях, ио и для профилактики перед хирургическими вмешательствами [694, 696—698[.
Острые массивные кровотечения во всех случаях служат показанием для переливания цельной крови. Такая кровь, если она действительно цельная и свежая, содержит все необходимые компоненты свертывания. К сожалению, она не всегда доступна, из-за чего приходится использовать отдельные ее компоненты. Эритроциты вводятся для поддержания показателей гематокрита иа уровне ие ниже 30 %. Кровопотеря с последующей заменой более 1,5—2 объемов циркулирующей крови обычно приводит к разбавлению и резкому снижению количества тромбоцитов и факторов свертывания. В подобных ситуациях показана трансфузия тромбоиитной массы и свежезамороженной плазмы (СЗП) [684[.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
Состояние, названное виутрисосудистым диссеминированным свертыванием, может провоцироваться множеством разных причин [679, 680, 699]. К иим относятся сепсис, тяжелые травмы (особенно головы) [700[, низкий кардиальный выброс, злокачественные новообразования, аи-гиопатии, трансфузиоиные реакции и многие другие патологические состояния. В подобных ситуациях большие количества фосфолипидов, попадающие в ток крови из разрушенных клеток эндотелия, из тканей и тромбоцитов, активируют коагуляционный каскад самым нерегулируемым образом. Утрачивается контроль за гемостазом, отмечается диффузное образование сгустков в сосудах, тромбированне и фибри-иолнз.
Предположение о ДВС-сицдроме должно возникать во всех случаях быстрого ухудшения состояния пациента, прн аномальной кровоточивости, признаках полиорганных дисфункций или гемолиза. Наиболее характерными из первоначальных симптомов являются длительная кровоточивость из мест уколов или хирургических разрезов, а также появление петехий или пурпуры. Достоверными лабораторными тестами, подтверждающими развитие ДВС-синдрома, служат повышение ПВ и ПТВ, снижение числа тромбоцитов, падение уровня фибриногена, появление
Интенсивная терапия в педиатрии 1127
продуктов его распада и увеличение D-дай мера, а также фрагментирование эритроцитов в мазках крови.
Основным методом лечения при ДВС-синдроме является устранение вызвавшей его причины, без этого симптоматические меры коррекции обречены иа неудачу. Другие методы терапии дают противоречивые результаты. Геморрагический диатез удается преодолеть трансфузиями тромбоцитов н свежезамороженной плазмы в количествах, достаточных для прекращения аномальной кровоточивости. Эти меры необходимо предпринимать срочно и интенсивно для ыаксимально быстрой коррекции аномалий. ДВС-синдром и кровоточивость могут развиваться на фоне гиперводе мни, что существенно затрудняет переливание значительных объемов растворов для коррекции коагулопатии. В подобных ситуациях показаны частичные обменные трансфузии или проведение плазмафереза, позволяющие улучшить показатели свертывания, ие увеличивая ги-перволеыию 170/).
Введение гепарина, в прошлом рекомендовавшееся при лечении ДВС-синд рома, в настоящее время применяется только у больных с тяжелММН тромбоэмболиями (см. ниже).
Молниеносная пурпура
Состояние, получившее название "молниеносная пурпура”, чаще всего наблюдается при сепсисе (преимущественно менингококковом), она обычно служит проявлением ДВС-синд рома с распространенным виутрисосудистым свертыванием, наиболее выраженным в коже и в области конечностей. Нарушение кровотока вызывает образование пятнистых участков ишемии также преимущественно иа коже и конечностях. Если кровоток не восстанавливается, поражения прогрессируют, возникают некрозы, заставляющие иногда проводить ампутации 1702]. Заболевание может возникать у ранее вполне здоровых детей, но чаше оно свидетельствует о врожденном дефиците одного из трех присутствующих в норме антнкоагуляцнонных протеинов: протеина С, протеина S или аититромбииа III (AT III) 170S-706].
Диагноз устанавливают по клинической симптоматике (сепсис с появлением участков ишемии на коже и конечностях). Лабораторные исследования выявляют картину, характерную для ДВС-синдрома, а лечение проводится по общим для данного состояния правилам. Введение гепарина в настоящее время ие считается показанным в неосложненных случаях ДВС-сиидро-ма. Тем не менее гепарииизацня наряду с адекватным замещением факторов свертывания и контролем за наличием аитикоагуляитиых про-
теинов [аититромбииа (ill АТ-Ш), протеинов С и SJ, несомненно, показана при лечении молниеносной пурпуры. Тяжелые поражения, развивающиеся при этой патологии, побуждают предлагать все большее число различных иовых методов ее лечения. К сожалению, оии ие всегда достаточно обоснованны и не испытаны в условиях контролируемых исследований. Помимо обычных методов терапии, предпринимают меры по восстановлению кровотока в участках ишемии (сосудорасширяющие средства и симпатическая блокада). В некоторых случаях приносит пользу местная терапия нитроглицерином 1707—709). Согласно предварительным сообщениям в литературе, хорошие результаты при лечении пурпуры дает назначение недостающих протеина С, АТ-111 и иизкомолекулярных фрагментов гепарина [680, 710— 713). Применение рекомбинантного активатора тканевого плазми-иогена (rt-PA) позволяет восстанавливать перфузию в участках некроза, хотя при этом повышается опасность неконтролируемой геморрагии [714].
Предыдущая << 1 .. 954 955 956 957 958 959 < 960 > 961 962 963 964 965 966 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed