Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
Удаление ряда ядовитых веществ удается ускорить, стимулируя их выведение с мочой. Клиренс многих лекарственных средств зависит от скорости почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Большинство нз них имеют небольшую молекулярную массу и свободно фильтруются в почечных клубочках. Реабсорбция в канальцах происходит преимущественно в отношении ие-ионизированных относительно липофильных средств. Элиминацию ряда препаратов с мочой удается ускорить, модифицируя pH мочи таким образом, чтобы возрастала ионизированная фракция препаратов [603, 604\. Выведение слабых щелочей ускоряется при подкислеиии мочн назначением аскорбиновой кислоты илн хлорида аммония, в то же время слабокислые препараты быстрее выводятся при ощелачивании мочн после приема бикарбоната.
Гемодиализ, гемоперфузия и плазмаферез помогают удалить некоторые препараты и токсины [636, 645\. Эффективность указанных методов зависит от объема распределения соответствующих токсичных веществ, от нх способности связываться с белками и от ряда других факторов (рис. 29.7). При большом объеме распределения препарата в каждый данный момент количество его в емворотке кровн будет весьма незиачитель-
1122 Анестезия в педиатрии
ВСАСЫВАНИЕ
ПРЕПАРАТ
биодоступность
—1 РмпМромымнм желудка Активированный уголь Слабительны»
1
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ
рКа
Связывание с белками (лечебное, токсическое)
ИЗМЄИЄНИЄрН
Антццвгы
т
•РАСПРЕДЕЛЕНИЕ
ВЫВЕДЕНИЕ _____I______
V«J (ПУСКОВЫЕ ОРГАНЫ!
Системная поддержка
ЛЕГКИЕ
Вентиляция
ПЕЧЕНЬ
активированного угля и слабительных
ПОЧКИ Стимуляция диуреза Осмотический диурез Коррекция pH мочи
ДРУГИЕ ПУТИ
Рис. 29.7. Всасывание, распределение и выведение препаратов и токсинов.
ным, н соответственно экстракорпоральные методы его удаления будут малоэффективными. Препараты, в значительном количестве связывающиеся с белками кровн, не проходят через мембраны при гемодиализе, но могут быть удалены при ллазмаферезе.
Неблагоприятное действие препарата, уже проникшего в организм, удается блокировать илн ослабить. Метаболизм веществ, образующих при этом еще более токсичные продукты, можно предотвратить илн подавить. Например, этанол можно использовать для снижения скорости конверсии метанола илн этиленглнколя в более токсичные продукты окислення \627\. Правда, в настоящее время для этой цели чаще используют специфический ингибитор алкогольдегидрогена-зы [628, 640]. Другим методом блокирования действия токсинов служит назначение продуктов, связывающих высвобождающиеся токсины и инактивирующие их. Примерами могут служить дотаторы сульфгидрильных групп, такие как N-адетил цисте ин, связывающие метаболиты ацета-мннофена [625, 646]\ назначение нитрита натрия н тиоцианндов, реагирующих с цианидами [647}; использование комплексонов, таких как ЭДТА или димеркапрол, обладающих способностью захватывать тяжелме металлы [629], илн дезфероа-мнна для связывания железа [638], а также назначение специфических антител для инактивации дигокенна [ 604, 6J2—6J4]. Существуют относительно специфические антагонисты, блокирующие некоторые или все побочные реакции на ряд потенциально токсичных медикаментов. Примером является налоксон, устраняющий интоксикацию от опиоидов, а также атропин, лнк-видирующий побочное действие ингибиторов хо-лннэстеразы.
Поддерживающая терапия, попытки снизить
всасывание н ускорить выведение токсичных веществ должны проводиться одновременно с назначением специфических антидотов. Табл. 29.13 суммирует детали терапевтической тактики прн разных видах отрааленнй. Рекомендации частично усовершенствованы в соответствии с современными представлениями. Большинство современной информации можно получить через сеть Центров по контролю за отравлениями. По окончании острого периода с членами семьи ребенка необходимо провести собеседование по предупреждению подобных отравяеннй.
Гематология
Кровь выполняет множество разных функций. Транспорт кислорода и способность к свертыванию занимают ведущее место среди тех свойств, нарушение которых чаще всего заставляет госпитализировать ребенка в ДОИТ.
Транспорт кислорода
Доставка кислорода из альвеол в ткани зависит как от функции сердечно-легочной системы, так н от транспортной способности крови. Усилия анестезиологов н специалистов по интенсивной терапии направлены преимущественно на поддержание первой нз этих функций, однако не меньшее значение имеет н способность кровн транспортировать кислород [648].
В обычных условиях лншь очень небольшое количество кислорода растворяется в плазме крови во время ее прохождения через легочные капилляры. Основная масса кислорода связывается гемоглобином кровн. Одни грамм нормального гемоглобина (НЬА) при полной его сатурации переносит 1,34 мл кислорода.
