Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка):
(0,5-3 мЕД/кг/ч) [569, 585, 586[. Инфузин АДГ необходимо тщательно дозировать, снижая, ио ие прекращая выделения мочи; ориентиром может служить 1—2 мл/кг/ч. Необходим непрерывный мониторинг электролитов сыворотки, диуреза, удельного веса мочн. Состояние НД у детей обычно преходящее и прекращается через один илн два дня. В случаях хронического заболевания интраназально назначают препараты антиднуре-тического гормона.
Диабетический кетоацидоз
Современное длительное лечение детей с сахарным диабетом значительно сократило частоту развития диабетического кетоацидоза (ДКА). Тем ие менее данное угрожающее жизнн осложнение все еше имеет место. Чаще всего ДКА возникает ирн инфекционных заболеваниях у больных диабетом детей и при несоблюдении предписанного режима инсулинотерапии. В 30 % случаев развитие тяжелого ДКА бывает начальным клиническим проявлением ранее ^диагностированного сахарного диабета.
Дефицит инсулина служит ведущей причиной развития кетоацидоза [569\. Глюкоза при этом не поступает в клетки, лншая их основного источника получения энергии. Вместо нее метаболизму подвергаются жиры н протеины, а побочные продукты подобного метаболизма (кетоны и органические кислоты) накапливаются в сыворотке крови. Развивающаяся гнперглнкемня приводит к осмотическому диурезу с потерей большого количества воды, натрия, хлоридов, калия, а дегидратация еще более усиливается из-за рвоты н затруднений энтерального кормления. Гнповоле-мня может достигать столь значительной степени, что нарушается тканевая перфузия. Тяжелый метаболический ацидоз истощает бнкарбонатные и иные буферные системы организма. Респираторная система пытается компенсировать снижение pH путем гипервентиляции; дыхание Кус-смауля служит характерным симптомом тяжелого ДКА.
Обследование больного диабетом должно включать сбор анамнеза и физикальных данных с особым вниманием к лечению диабета в последнее время, к потреблению жидкости, динамике массы тела н к различным провоцирующим факторам. Обычные симптомы начала заболевания — полидипсия, полиурия, полифагия н потеря массы тела; также часто наблюдаются головная боль, боль в эпигастральной области, рвота н сонливость. Степень дегидратации ребенка оценивается по разнице между должной н истинной массой тела, обычно она равна 10—12 %.
Электролиты сыворотки, pH, содержание глюкозы н ацетона в крови должны исследоваться
1120 Анестезия в педиатрии
немедленно и затем каждые I—2 ч. Уровень креатииииа, мочевины и остаточного азота также требует срочного определения. Введение катетера в артерию или в центральные веиы облегчает получение проб крови и делает эту процедуру атравматичной. Мочу собирают и ежечасно исследуют на содержание глюкозы и ацетона. Посевы крови, мочи, мазков нз горла н нз иных возможных локализаций инфекиии весьма желательны, позволяя установить характер инфекции и немедленно начать антибактериальную терапию.
Больной в состоянии тяжелого ДКА должен быть госпитализирован в ДОИТ для лечения н мониторинга, особенно при резвитии признаков гиповолемнн и нарушений сознания. Быстрое восстановление внутрисосудистого объема достигается переливанием солевого или лакированного рествора Рннгере- Последующие ннфузнн должны продолжаться в течение 48 ч для восстановления дефицита жидкости, постоянно теряемой с мочой. Острый отек мозга относится к редким, но тяжелым осложнениям прн лечении ДКА [587-589].
Цель ннсулннотерапин заключается в коррекции энергетического дефицита, в восстановлении кислотно-основного баланса и устранении кетоацидоза. Очень быстрое снижение уровня глюкозы способно индуцировать столь же быстрое изменение осмоляриости, потенциально угрожающее резвитием отека мозга (см. далее). Предпочтительны постепенные ннфузии инсулина при лечении ДКА, так как при этом происходит постепенная компенсация. Первоначальная нагрузочная доза инсулина короткого действия (регуляр), по мнению многих клиницистов, должна равняться 0,1 ЕД/кг. Одиако и при этом может происходить очень быстрое падение уровня глюкозы в кровн [590\. Последующее постоянное введение ннсулнна также начинают с дозы 0,1 ЕД/кг/ч, титруя ее в зависимости от достигаемого эффекта [597]. Оптимальным считается падение уровня гликемии примерно на 50—100 мг/100 мл/ч, хотя в течение первого часа это падение может быть более значительным из-за одновременно проводимой регцдратацнн. Глюкозу добавляют к внутривенно вводимой жидкости, когда ее содержание в сыворотке достигает 250— 300 мг/100 мл. Инфузнн инсулина прекращают после исчезновения ацетона нз сыворотки и переходят иа регулярное его введение под кожу. Назначение бикарбонатов для коррекции ацидоза, по всей вероятности, представляется бесполезным 1592\.
Содержание калия в сыворотке на начальных этапах лечения может быть нормальным или близким к иорме. Одиако общее его количество снижено из-за осмотического диуреза. Коррек-
ция гипогликемии и устранение ацидоза сопровождаются возникновением гипокалиемии, если своевременно не начать его введение. Препараты калия в концентрации 20—40 ыг-экв/л должны вводиться внутривенно сразу же по восстановлении внутрисосудистого объема и адекватного мо-чевыведения. Обычно ограничиваются введением лишь половины потребного количества калия из-за его конкурентных соотношений с солями фосфатов, также снижающихся при ДКА, но частично остающихся в форме хлоридов.
