Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Джордж А.Г. -> "Анестезия и педиатрия" -> 952

Анестезия и педиатрия - Джордж А.Г.

Джордж А.Г. Анестезия и педиатрия — М.: Медицина, 2003. — 1192 c.
ISBN 5-225-03821-2
Скачать (прямая ссылка): anesteziyavpedeatrii2003.djvu
Предыдущая << 1 .. 946 947 948 949 950 951 < 952 > 953 954 955 956 957 958 .. 1012 >> Следующая

шие выбирать и подбирать состав различных их компонентов [546, 558\. Значительное разнообразие подобных продуктов н сложность нх составов делают разумным остановиться лншь иа некоторых нз ннх после проведения консультации с диетологом. Для специфических условий можно подбирать особые смеси.
Невозможность энтерального кормления илн плохая его переносимость вынуждают прибегать к частичной или полной его замене парентеральным питанием [546, 548, 5601 (табл. 29.11). Парентеральное питание в ограниченном объеме можио осуществлять через периферические веиы, но содержание глюкозм прн этом не должно превышать 10—12 % нз-за раздражения вен н развития флебита, вызываемых более высокими концентрациями глюкозы. Катетер, введенный в центральные вены, обеспечивает более калорийное питание в течение более продолжительного времени. Катетер для парентерального питания может вводиться чрескожно или прн венесекции во внутреннюю или наружную яремные вены, в подключичную бедренную илн внутреннюю вену голейн. Хирургическое введение мягкого катетера из сила-етика обеспечивает длительное его функционирование при малой опасности инфеюшн [561\.
Растворы для парентерального введения могут содержать от 10—30 % глюкозы и 1—4 % аминокислот, витаминов и микроэлементов. Концентрацию глюкозы повышают постепенно, чтобы не допустить гипергликемии и вероятности осмотического диуреза. Максимальная польза обеспечивается прн скорости инфузии, соответствующей максимальным темпам прямой окецшшии глюкозы с высвобождением энергии. У взрослых такая скорость в расчете на введение глюкозы равна 3—4 мг/кг/мнн (5—6 г/кг/сут). Недоношенные младенцы переносят темпы инфузии более 7 мг/кг/мнн [548, 562). Липиды в виде эмульсий добавляются отдельно, составляя 10—20 % концентрации питательной смесн. Эти эмульсии обладают особо высокой калорийностью. Раствор лнпидов в концентрации 10 % обеспечивает вдвое больше калорий на единицу объема, чем 10 % раствор глюкозы. Суспензия липидов вводится в смеси с основной питательной смесью и на ее фоне, начиная с 0,5—1,0 г/кг/сут и постепенно во все больших количествах до 4 г/кг/сут прн хорошей ее переносимости. Избыточное количество липидов приводит к гиперлипидемнн, опасность которой точно не установлена. Отложение липидов в легочной ткани документировано у новорожденных [5631, но это ие оказывало отрицательного влияния на показатели (A—a)D02 даже после иифузнй липидов по 4 г/кг/сут младенцам, родившимся с низкой массой тела [564[. Скорость ннфузнн липидной суспензии не должна превышать 0,17 г/кг/ч (прн 4 г/кг/сут) [565].
В среднем соотношение глюкозы и жиров в смесях для парентерального питания должно равняться 60:40. Более высокие количества глюкозы увеличивают продукцию С02 н повышают трудности ее элиминации. Энергетические потребности, возможно, было бы разумнее удовлетворять повышенным введением жиров при снижении глюкозы. Это уменьшило бы выработку углекислоты и соответственно снизило респираторный коэффициент (RQ) [566—5681.
Нарушения жидкостного баланса
Быстрое изменение внутрисосудистого объема с периодами гиповолемнн весьма характерно для больных в критическом состоянии. В состоянии стресса активируются многие автономные механизмы, поддерживающие близкие к оптимальным величины внутрисосудистого объема. Катехоламины вызывают сужение сосудов, в том числе и в почках, снижая кровоток в инх и соответственно выработку мочи. Гиповолемия стимулирует высвобождение антидиуретического гормона (АДГ, вазопресснн), усиливающего реабсорбцн-онную способность почечных канальцев. Усиливается также продукция кортизола н альдостеро-
1118 Анестезия в педиатрии
Таблица 29.12 I НАРУШЕНИЯ ЖИДКОСТНОГО БАЛАНСА Тает/результаты СНАДГ ЦСН НД
Выход мочи Снижен Увеличен Увеличен
Осмолярность мочи У величе- Увеличена Снижена
на
Натрий мочи Увеличен Увеличен Снижен
Осмолярность сыворотки Снижена Снижена Увеличена
Натрий сыворотки Снижен Снижен Увеличен
Внутрисосудистый объем Увеличен Снижен Снижен
Обозначения: СНАДГ — синдром несоответствия АДГ; ЦСН — церебральная солевая недостаточность; НД - несахарный диабет.
на. Следовательно, в состоянии стресса происходит сбережение воды и солей, а затем нх накопление, способное привести к перегрузке жидкостью. Это состояние нередко наблюдается у детей после перенесенных тяжелых заболеваний илн операций.
Внимательный контроль за назначением жидкости и разумное использование диуретиков обеспечивают поддержание адекватной волемии, однако врач не должен забывать о возможности нарушений жидкостного гомеостаза. Ниже рассматриваются три наиболее типичные его нарушения. Лабораторные н клинические показатели, облегчающие нх дифференцирование, приведены в табл. 29.12.
Синдром несоответствия антидиуретнческого гормона
Высокий объем экстрацеллюлярной жидкости (ЭЦЖ) прн низкой или нормальной концентрации натрия в сыворотке крови подавляет секрецию АДГ задней долей гипофиза, регулируемой также рецепторами в левом предсердии. Снижение секрецнн АДГ уменьшает реабсорбцню воды в почках, в результате чего начинается выделение большого количества разведенной мочн. В конечном итоге количество ЭЦЖ и концентрация натрия нормализуются.
Предыдущая << 1 .. 946 947 948 949 950 951 < 952 > 953 954 955 956 957 958 .. 1012 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed